Zakaj čakamo nevzdržno dolgo na preglede in operacije?

Čakanje na pregled ali operacijo je pereč problem več kot 200 tisoč Slovencev, med njimi 41 odstotkov oziroma 83.267 čaka že nad dopustno dobo. Pri tem jih kar 117 tisoč čaka v vrsti za diagnostiko, poseg ali operacijo. In zakaj morajo pacienti nedopustno dolgo čakati na pregled pri specialistu ali na operacijo, tudi s hudimi bolečinami? 

Specializant infektologije Federico Victor Potočnik iz celjske bolnišnice je jasen: čakalne dobe obstajajo, ker Zavod za zdravstveno zavarovanje (ZZZS) ne krije vseh storitev, ki so potrebne, plansko določa obseg dela vseh zdravstvenih ustanov, pri tem pa ne reagira na dejanske potrebe. "Določa, da bo neka bolnišnica opravila 100 posegov v enem letu. Če jih opravi do julija, bodo vsi nadaljnji posegi od avgusta dalje šli ustanovi v minus, zato se število planiranih posegov prerazporedi čez leto, četudi bi jih lahko naredili več."

A ZZZS odgovarja, da so bolnišnice leta 2019, pred korono, izvedle 99,9 odstotkov plana operacij in posegov, čeprav ZZZS plačuje določene programe količinsko neomejeno oziroma glede na dejansko realizacijo, kolikor so jih izvajalci po mnenju ZZZS sposobni narediti – operacije hrbtenice, prostate, kirurško zdravljenje rakavih bolezni, bolezni dojk, slikovna diagnostika – nekatere pa je bil pripravljen plačati do 15 odstotkov nad planom.

Podatki glede realizacije so za predkoronsko leto 2019, saj so ti realnejši, pravijo na ZZZS-ju, ker bolj odražajo zmožnosti zdravstvenega sistema. Bolnišnice so opravile 93,1 odstotka plana operacij kile in žolčnih kamnov namesto 115 odstotkov, ki jih je ZZZS pripravljen plačati, enako operacije hrbtenice, ki so bile opravljene 97,9 odstotka, pa tudi številne druge ortopedske operacije niso bile opravljene 115-odstotno. V letu 2019 je ZZZS posege in operacije plačal 31 odstotkov nad pogodbenim planom, od tega je 12 odstotkov programa plačal količinsko neomejeno. 

"V praksi to pomeni, da ZZZS plača operacijo hallux valgus količinsko neomejeno, kljub temu pa ima največja slovenska bolnišnica za to operacijo nemogočih 10 let čakalne dobe (po zadnjih dostopnih podatkih NIJZ). Enako velja tudi za operacije hrbtenice. "Ali mariborski kirurg, ki je kljub dolgi čakalni dobi v matični ustanovi te operacije izvajal tudi izven svoje matične ustanove, celo v tujini". Podobni ekscesni primer in zgornji podatki so po mnenju ZZZS-ja ključni razlog, da za čakalne dobe ni problem premajhen obseg financiranja s strani ZZZS-ja, "temveč splet razlogov predvsem na strani zdravstvene politike, ki v preteklosti ni uredila nekaterih ključnih področij ter ustvarila primernega sistemskega okvirja." Po zadnjih podatkih NIJZ (7. oktober) je sicer čakalna doba za operacijo nožnega palca v UKC Ljubljana 3281 dni, kar je devet let. 

Takšno plačevanje je po mnenju ZZZS-ja neposredno spodbudilo pri izvajalcih opravljanje večjega obsega storitev, zlasti v obdobju od 2017–2019, zato finančna sredstva niso več razlog za čakalne dobe. "Temveč je to lahko predvsem pomanjkanje zadostnega števila zdravnikov ter različne težave pri organizaciji dela pri izvajalcih (neustrezna izkoriščenost kadrov, opreme in prostorov, npr. operacijskih dvoran)," pojasnjujejo na ZZZS-ju. 

ZZZS bi moral plačati vse storitve, ne le povečan obseg

A povečan obseg je po mnenju Potočnika le obliž na nedelujoč sistem. "Čakalne dobe se pojavljajo tam, kjer ljudje lahko počakajo. Na primer pri nas, kjer se ukvarjamo z okužbami, pacienta ne moremo naročiti čez pol leta, ampak okužbo je treba pozdraviti takoj, ne glede na obremenjenost kadra, zato čakalnih dob ali zelo dobro plačanih dodatnih programov nimamo. Na nek način so dodatni programi nagrada za to, da pacienti čakajo na storitve, kar je napačen motivator. Plačati bi bilo treba vsako storitev posebej in po ceni, ki jo dorečejo ustanove in zavarovalnice v pogajanjih." Sedaj so prisiljene sprejeti ceno storitev, ki jo določa ZZZS in je ponekod žaljivo nizka, še dodaja Potočnik. Tudi Iztok Kos, vodja oddelka za patološko morfologijo iz novogoriške bolnišnice, je kritičen do obsega plačevanja storitev: "Če bi ZZZS plačeval vse opravljeno, potem razpisi za skrajševanje čakalnih vrst ne bi bili potrebni."

Ministrstvo za zdravje je za obvladovanje čakalnih vrst letos prvič izvedlo nacionalni razpis (v višini 18,5 milijona evrov). Minister Janez Poklukar je ob predstavitvi aktivnosti pri razpisu povedal: "Prvič v 30-letni zgodovini Slovenije lahko govorimo o razpisu za skrajševanje čakalnih vrst." Iztok Kos meni, da posebni razpisi za skrajševanje čakalnih dob niso potrebni. "So le nek birokratski ukrep brez smisla, največkrat tudi brez uspeha. Zavarovalnica naj plača toliko, kot se naredi, in po ekonomski ceni. Ko bodo storitve dovolj dobro plačane, bo prej ali slej prišlo do samoorganiziranja ustanov, ki bodo videle poslovno priložnost za pozitivno poslovanje." Če zavarovalnica nima dovolj denarja, mora dodatna finančna sredstva zagotoviti država. Zaradi tega je vprašljivo, zakaj je treba izvajati enkratne dodatne programe, te je vlada izpeljala v letih 2016–2018, če bi lahko v osnovi namenili več sredstev za zdravstvene storitve. 

S tem se strinjajo tudi na ZZZS-ju, kjer pravijo, da nedopustno dolgih čakalnih dob ne moremo rešiti z enkratnimi, interventnimi ukrepi, ampak z vsakoletnimi dodatnimi finančnimi in nefinančnimi ukrepi. Potočnik meni, da bo takšnih 'obližev' potrebno vse več, saj se težave nedelujočega sistema samo kopičijo. "Enkrat bo treba obliže nadomestiti s temeljito zdravstveno reformo. ZZZS naj plača vsako storitev, ki nastane. Ni pošteno, da ljudje plačujejo zavarovanje, a morajo nato še k zasebniku, da pride v doglednem času na vrsto."

Letos 10 odstotkov manj operacij in posegov

Letos je bil zaradi epidemije in posledično nižje realizacije v bolnišnicah program bolj realno načrtovan, torej do pogodbenega plana (100 odstotkov). Do julija so izvajalci opravili 20.030 manj operacij in posegov, kar je 10 odstotkov manj kot v enakem obdobju leta 2019. V ambulantah družinske medicine, otroškega in šolskega dispanzerja je bilo 686.452 več obravnav (9,7 odstotkov več) kot v enakem obdobju leta 2019. Tukaj ZZZS pojasnjuje, da se je število teh ambulant povečalo za 44 timov. V zobozdravstvu so izvedli 9,6 odstotkov manj obravnav  in 0,6 odstotkov več obravnav v specialistični ambulantni dejavnosti. Letos je ZZZS objavil javni poziv, da vsi izvajalci, ki letos po lastni oceni določenih programov ne bodo uspeli izpeljati, prenesejo na druge izvajalce, ki bi te programe do konca letošnjega leta dokončali. Vrednost poziva je bila 4,5 milijona evrov, prijavljenih programov je bilo za 1,6 milijona evrov. 

Pomanjkanje kadra in prenizke plače 

Na čakalne dobe najbolj vpliva staranje prebivalstva, saj raziskave kažejo, da se potrebe po zdravstvenih storitvah občutno povečajo po 70. letu starosti, ugotavljajo na ZZZS. Poleg tega vpliva tudi razpoložljivi zdravstveni kader, hiter razvoj medicine, razpoložljiva oprema in prostori ter seveda razpoložljiva finančna sredstva, ki jih posamezna družba zbere in nameni za zdravstveno varstvo. "Trenutna slabša dostopnost pacientov do zdravstvenih storitev je na eni strani posledica COVID-19 (čakalne dobe, prenaročanje pacientov, nedostopnost po telefonu ...), po drugi strani pa tudi pomanjkanja zadostnih kadrovskih virov, zlasti nekaterih profilov zdravnikov." Predvsem imamo premalo zdravnikov in drugega zdravstvenega osebja, kader pa je neustrezno načrtovan. "Hkrati so bila vlaganja države v prostore in opremo v preteklosti izrazito premajhna, kar se najhitreje opazi pri več kot 50 let starih stavbah slovenskih bolnišnic in iztrošeni medicinski opremi."

Po podatkih OECD in Eurostata imamo 3,2 zdravnika na 1.000 prebivalcev, kar je pod povprečjem EU, ki je 3,8. "Omejeno število zdravnikov (in ne pomanjkanje finančnih sredstev zanje) je glavni razlog za čakalne dobe v Sloveniji. Na to nas opozarja tudi Evropska komisija, ki navaja, da bi bilo v Sloveniji za skrajšanje čakalnih dob ključno predvsem zaposliti dodatno zdravstveno osebje na vseh ravneh zdravstvenega varstva, financirati dodatne programe ter izboljšati organizacijo naročanja in prenaročanja pacientov," pojasnjujejo na ZZZS-ju, zato moramo še bolje uporabiti obstoječe vire v javnem zdravstvu. 

"Pri tem se kot ključna ovira izkazuje plačna politika v javnem sektorju, saj je preveč rigidna, kajti variabilen del plače, ki bi moral biti odvisen od storilnosti in kakovosti opravljenega dela, je zanemarljivo majhen." Federico Victor Potočnik pravi, da bi morali plače konkurenčno določiti. "Danes zdravnik po šestih letih študija dobi prvo plačo, ki znaša 5 evrov na uro. Tukaj je tudi razlog, zakaj jih je šlo toliko ven iz sistema državnega zdravstva in v tujino. Ampak ni pa rešitev v tem, da se z uravnilovko vsem zvišajo plače. 

Po podatkih OECD, ki primerja plače zdravnikov glede na povprečne plače kolegov v EU državah, slovenski specialisti zaostajajo po plačilu tako za avstrijskimi kot nemškimi kolegi. "Tudi to je treba vzeti v obzir predvsem, ko se sprašujemo, zakaj nekateri zdravniki odidejo v tujino. A to je le en, po mojem ne odločilni razlog. Večji je boljša urejenost procesov dela v tujini, predvsem pa veliko boljša oprema. Pri nas se vse začenja ustavljati pri javnih naročilih, ki so posebna zgodba o jari kači," komentira patolog Kos. 

'Privatne firme, ki prodajajo zdravila in medicinsko opremo, smejo imeti dobiček, slovenski zdravnik ne'

"V Sloveniji nimamo veliko prostih kadrov, zlasti zdravnikov, ki bi lahko hitro skrajšali čakalne dobe, temveč gre praviloma za zdravnike, ki poleg rednega dela v javnem zavodu delajo tudi v 'popoldanskih ambulantah', z izjemo zobozdravnikov," ugotavljajo na ZZZS-ju. Iztok Kos pravi, da je ravno zobozdravstvo dokaz, kaj se zgodi, če so storitve premalo plačane in z delom delajo izgubo. "Zobozdravniki odhajajo v privatne prakse, kjer lahko izračunajo in tržijo prave ekonomske cene."

Ni pametnega razloga, da so privatniki izključeni iz javnega zdravstva, meni Kos. "Na marsikatero zdravstveno storitev morajo ljudje čakati več mesecev ali pa je sploh ne morejo dobiti. Tako ostane samo še samoplačniška storitev. Se pravi, vrste so, povpraševanje je, le ponudbe ne sme biti. Privatne firme, ki prodajajo zdravila in medicinsko opremo, smejo imeti dobiček, slovenski zdravnik ne, kar je nerazumljivo."

Naša analiza je pokazala, da nekaj manj kot 1000 zaposlenih v javnem zdravstvu ( v desetih splošnih bolnišnic in obeh UKC-jih ), med njimi večinoma zdravniki, ob redni službi služijo še v popoldanskem času, v svoji zasebni ambulanti, pri zasebnih koncesionarjih ali čistih zasebnikih. A Kos je mnenja, da zdravniki dodatno delo opravijo v svojem prostem času, da pomagajo pomoči potrebnim in ne zaradi denarja. "Verjemite, da finančni izplen na vloženo delo in čas ni velik."

Enakega mnenja je tudi Alexander Dreu, direktor Medicinskega centra Julius iz Maribora. "99 odstotkov zdravnikov, ki dela do osem ur tedensko zunaj javnega zavoda, delajo ambulantne preglede in tu se gibljejo cene med 50 in 80 evrov na uro. Od tega dobi zdravnik od 20 do 32 evrov bruto. Ni ravno neko bogastvo, a ne."

'Ambulantna dejavnost je v razsulu'

"Organizacija same ambulantne dejavnosti je v razsulu, ker ministrstvo za zdravje namenoma ne podeljuje novih koncesij in s tem ne dovoljuje razvoja zasebnega zdravstva," je mnenja Alexander Dreu, direktor koncesionarja Julius, saj pravi, da je pridobitev nove koncesije pri nas od leta 2014 misija nemogoče. "ZZZS od svojih obstoječih koncesionarjev zahteva, da oddelajo določeno letno število točk, za kar jim izplača dogovorjeno koncesnino. V primeru psihiatrije gre za 30.000 točk na leto, en pregled je vreden 9 točk. To pomeni, da mora koncesionar pregledati v 11 mesecih (en mesec je na dopustu) 3.333 pacientov oziroma 278 pacientov na mesec. Dnevno to pomeni 13 pacientov ali sprejem, obravnava, izvid in recept v 30 minutah. Kakšna kvaliteta storitve je to, raje ne bi ugibal."

A če ambulanta s koncesijo ne oddela vseh točk – v primeru psihiatrije 30.000 točk – mu ZZZS koncesnino zmanjša. "Če pa dela do 20 odstotkov več, mu tega dela ZZZS ne plača. Koncesionar sicer lahko zaprosi za 'povečan obseg dela', vendar je to pri ZZZS misija nemogoče," še dodaja Dreu.

Pravi, da je sistem v EU na področju koncesij popolnoma drugačen. "Koncesije ne poznajo. Pacient pride k zdravniku in dobi po zaključku pregleda račun, ki ga plača. Tega potem pošlje zdravstveni zavarovalnici in ta mu v roku 14 dni denar refundira na njegov tekoči račun. Kadar gre za večje posege v bolnišnici, se pacient pozanima pri zdravstveni zavarovalnici, kaj od tega mu bodo krili. Kadar pa gre za urgenco, se bolnišnica sama poveže z zdravstveno zavarovalnico in uredi plačilo."

Slovenske bolnišnice bi morali specializirati

Spomnimo: Na posege z najdaljšo povprečno čakalno dobo najdlje čakamo v UKC Ljubljana, predvsem na ortopedski kliniki, kažejo podatki NIJZ. Tako je za operacijo kolka treba počakati dobre dve leti, za koleno še eno leto dlje, za operacijo hrbtenice dobre štiri leta. "Beremo, da v UKC Ljubljana čakalna doba za operacijo nožnega palca znaša 9 let. To pomeni, da ortopedi v tej ustanovi nimajo strokovne kondicije za te posege. Vsaj jaz si ne bi dal pod nož nekomu, ki dela te posege enkrat na teden ali še redkeje. Ni dovolj, da delaš v vrhunski ustanovi, na enoto časa moraš opraviti dovolj teh storitev, da si strokovno suveren tudi takrat, ko ne gre vse kot po maslu in takoj spoznaš, kdaj določen primer odstopa od normale. To zelo prispeva k varnosti dela. Varnost pacientov mora biti na prvem mestu," je kritičen Iztok Kos, po njegovo bi morali slovenske bolnišnice specializirati. "Programe naj ZZZS deli v lotih. Na primer, en lot je 100 diagnostičnih punkcij prostate ali 100 operacij žolčnih kamnov in podobno. Če izvajalec ne doseže tega števila, se mu zmanjša plačilo za npr. 5–10 odstotkov. S tem dosežemo poleg ekonomije znanja tudi ekonomijo obsega in s tem manjše stroške. Če bolnišnica ne zmore opraviti določeno število storitev, naj se vpraša, koliko se ji sploh splača imeti butične oddelke. In management naj odgovarja za slabe odločitve in s tem povezane slabše rezultate."

'Manj javnih sredstev, manj javnih storitev'

V Sloveniji znašajo vsi javni in zasebni izdatki za zdravstvo na prebivalca 2.185 evrov, medtem ko znaša povprečje v Evropski uniji 2.572 evrov, kažejo podatki OECD-ja. Po teh izdatkih je Slovenija najbližje Češki (2.323 evrov) in Portugalski (2.290 evrov), in sicer predvsem zaradi nizkega deleža državnega proračuna v izdatkih za zdravstvo v Sloveniji. V  Sloveniji sredstva državnega proračuna za zdravstvo predstavljajo le tri odstotke, kar je eden najnižjih deležev med državami OECD. Evropske države, ki so nam primerljive po sistemu socialnega zdravstvenega zavarovanja, namreč namenjajo iz državnega proračuna za zdravstvo okoli 10 odstotkov, opozarjajo na ZZZS-ju. "Glede na navedeno bo potrebno v Sloveniji za boljše obvladovanje čakalnih dob – poleg izvajanja nefinančnih ukrepov – povečati tudi javne izdatke za zdravstvo še posebej zaradi starajočega se prebivalstva." Iztok Kos dodaja, da so se ravno v letih padca javnih sredstev za zdravstvo (2016–2019) posledično tudi zelo podaljšale čakalne vrste. "Kar je seveda povsem razumljivo, manj javnih sredstev, manj javnih storitev."

Vlada je v času javno-finančne krize (2009–2014) varčevala tudi v zdravstvu. Izdatnejša vlaganja so se zato postopoma začela povečevati šele v letu 2017 in so trajala do vključno leta 2020, do epidemije. Na ZZZS-ju ocenjujejo, da bi za odpravo nedopustno dolgih čakalnih dob potrebovali okoli 100 do 150 milijonov evrov na leto, kar je letni proračun celjske bolnišnice (141 milijonov evrov v letu 2020), ki ima 2.100 zaposlenih (od tega 360 zdravnikov). 

Obenem ne pozabimo, da je bilo za časa Zakona za uravnoteženje javnih financ zdravstvu odvzetega veliko denarja in takrat se je tudi začelo hiranje bolnišnic na področju opreme, marsikatera medicinska oprema in naprava je že pravi oldtimer, opisuje patolog Kos. Dodaja, da bi za zaostanek iz ere tega zakona morala država dati nekaj 100 milijonov za nabavo sodobne medicinske opreme. "Da bi se vsaj malo približali zdravstvu razvitih dežel bi morali vsako leto dati za zdravstvo dati vsaj 1,5 BDP na leto več, kar pomeni okoli 700 milijonov evrov na leto več kot sedaj. A aktualna vlada ima namen dati vsako leto le okoli 200 milijonov več. Grenka šala." 

Nasprotno trdi Potočnik, da je denarja v sistemu dovolj. "Sploh, ko upoštevamo, da se v javnih zavodih material preplačuje za nekajkrat. V nebo vpijajoč primer so bile žilne opornice. Takšnih in drugačnih "žilnih opornic" je še pa še. Standardni izgovor, da je premalo denarja, je morda le desetina problema. Problem je v upravljanju, saj ZZZS poskuša držati v rokah preveč stvari hkrati, s čimer onemogoča izbiro tako izvajalcem kot pacientom." 

Kako odpraviti čakalne dobe? 

"Vprašanja nedopustno dolgih čakalnih dob ni mogoče rešiti z enkratnim, interventnim ukrepom, temveč bi morale biti sprejete dolgoročne sistemske rešitve, poleg tega pa bi morali deležniki skrbeti za pravilno načrtovanje števila vpisov zdravstvenega kadra in specializacij, saj ocenjujemo da bi se skrajševanje čakalnih dob lahko zataknilo ravno pri kadrovskem vidiku, predvsem pri pomanjkanju zdravnikov," so prepričani na ZZZS-ju, samo z denarjem čakalnih dob v zdravstvu ne moremo skrajšati, treba je sprejeti nefinančne ukrepe – trebaje izboljšati vodenje čakalnih seznamov in eNaročanje, to mora biti bolj transparentno in elektronsko vodenje čakalnih seznamov pa mora biti poenoteno. Hkrati se mora preprečiti nepotrebno uvrščanje pacientov v čakalne sezname. 

Federico Victor Potočnik ima jasen odgovor, kako odpraviti čakalne dobe: "Rešitev za slovenski problem čakalnih dob, bi bila vzpostavitev sistema, kjer zavarovalnice tekmujejo med seboj, kdo bo omogočil boljše pogoje in več storitev za svoje zavarovance, ZZZS pa ostane regulator, ki določa neko minimalno košarico storitev, ki nam pripadajo." 

Meni, da v sistemu državnega zdravstva nimamo izbire. Predpostavljamo, da smo vsi enaki, kar ni res. Zakaj ne morem iti k zasebniku, če imamo plačano zavarovanje, zdravnik pa licenco? "Razen osebnega zdravnika, pediatra, zobozdravnika in ginekologa izbire praktično ni. Zdravniki, medicinske sestre in kvaliteta zdravstvenih storitev so različne. Jaz bi rad videl konkurenco med zdravstvenimi domovi, zasebniki in bolnišnicami za najboljše kadre in konkurenco med zavarovalnicami, da se vsi v sistemu trudijo za boljše in bolj dostopne storitve. ZZZS ta razvoj zavira," je kritičen Potočnik. Meni, da ZZZS s svojo togostjo izključuje veliko strokovnjakov, ki jih mora nato dodatno aktivirati z dodatnimi programi. 

Iztok Kos meni, da za skrajšanje čakalnih vrst potrebujemo pet stvari: "Potrebujemo zdravstvene time, ki opravljajo zdravstvene storitve, kjer so pereče čakalne vrste. Ti timi potrebujejo primerno opremo, prostor in čas. Vse skupaj pa mora biti tudi primerno plačano, da lahko javni zdravstveni zavod, koncesionar ali privatnik pokrije s prisluženim stroške dela, amortizacije in razvoja. Tu ni druge filozofije."

V Avstriji je upravljanje bolnišnic bližje izvajalcem in pacientom 

Drugo prednostno področje ukrepanja zdravstvene politike je izboljšanje upravljanja slovenskih bolnišnic, razlagajo na ZZZS-ju. "Tudi pri slednjem bi morali temeljito posodobiti zakonodajo o javnih zavodih, da bi z uvajanjem elementov korporativnega upravljanja zaostrili odgovornost vodstev javnih zdravstvenih zavodov za negativno poslovanje, ter jih ustrezneje nagradili za pozitivno poslovanje." Potočnik komentira, da so bolnišnice v rdečih številkah, ker vodstvo bolnišnic ne kontrolira plač, te so določene s kolektivnimi pogodbami in ne določa obsega storitev, ker to dela ZZZS. Druge prihodke pa omejuje cena in plan ZZZS. "Če želijo v kaj investirati ali dograditi, se morajo prikupiti trenutnemu ministru. Tudi, če bolnišnice lahko več in boljše delajo, nimajo te avtonomije in zato stagnirajo, v finančnem smislu pa tonejo. Če se vse odloča na ministrstvu, bo ministrstvo za vse tudi krivo. Še en razlog, da se upravljanje bolnišnic prenese na npr. deželno raven, kot v Avstriji, torej bližje izvajalcem in pacientom."