Slovenija

Identiteti pacientov zamenjali ob predaji iz reševalnega vozila v bolnišnico

Celje, 20. 09. 2022 06.52 |

PREDVIDEN ČAS BRANJA: 4 min
Avtor
STA, M.S., N.L.
Komentarji
264

Do zamenjave bolnikov iz Trubarjevega doma upokojencev Loka pri Zidanem mostu je prišlo v triažnem prostoru urgentnega centra celjske bolnišnice, in sicer ob predaji bolnikov med reševalcema ZD Sevnica v triažo, je povedal vodja komisije za izredni strokovni nadzor Radko Komadina. Dejal je, da je eden izmed bolnikov umrl zaradi hude sepse.

Več videovsebin
  • Iz 24UR ZVEČER: Ugotovitve o zamenjavi identitete pacientov
    03:10
    Iz 24UR ZVEČER: Ugotovitve o zamenjavi identitete pacientov
  • Iz 24UR: Znani rezultati izrednega nadzora
    03:41
    Iz 24UR: Znani rezultati izrednega nadzora
  • Iz SVETA: Kaj je pokazal nadzor v SB Celje?
    04:12
    Iz SVETA: Kaj je pokazal nadzor v SB Celje?

Posnetki so pokazali, da sta bila oba pacienta v bolnišnico prepeljana v istem reševalnem vozilu. Enega so nato v bolnišnico prestavili na vozičku v sedečem, drugega pa v ležečem položaju. Pacienta sta v bolnišnico prepeljala dva reševalca iz zdravstvenega doma. Do zamenjave je prišlo po tem, ko so bolnika v bolnišnici ločeno peljali na triažo. Po besedah vodje preiskovalne komisije Radka Komadine sta bili obe dokumentaciji pacientov shranjeni pod glavo enega od pacientov na vozičku. Ob predaji bolnikov v urgentni center je v triažnem prostoru prišlo do zamenjave te dokumentacije. 

Komadina je na današnji novinarski konferenci pojasnil, da je pregled videoposnetkov varnostnih kamer pred urgentnim centrom in v njem pokazal, da dokumentacija posameznega bolnika ni bila ves čas z njim. Reševalno osebje iz Zdravstvenega doma (ZD) Sevnica je dokumentacijo obeh bolnikov prenašalo skupaj, ločeno od bolnikov.

"Bolnika sta bila triažirana eden za drugim. Ob triaži prvega bolnika je bila dokumentacija obeh bolnikov v triažnem prostoru. Identifikacija prvega bolnika je bila narejena na podlagi informacije reševalnega osebja iz ZD Sevnica, ki je bolnika pripeljalo. V spremni dokumentaciji urgentnega centra je zabeleženo, da smiselnega kontakta ni bilo mogoče navezati ne z enim ne z drugim bolnikom", je dejal Komadina.

Kot je še pojasnil, se svojci od pokojnika lahko poslovijo, a se večina za to ne odloči. Identifikacija pacientov pa se določi na podlagi dokumentov, ki jih ima bolnik na svojem oddelku, kjer se zdravi. Te dokumente nato posredujejo ustreznim organom. 

Po njegovih besedah je na podlagi pregleda varnostnih kamer ugotovitev tega dela nadzora, da se je zamenjava zgodila ob predaji bolnikov med reševalcema iz reševalnega vozila v triažo urgentnega centra.

Kot je povedal Komadina, je komisija preverila zdravstveno obravnavo kroničnih bolezni obeh bolnikov kot tudi zdravljenje akutnih bolezni, zaradi katerih sta bila napotena na zdravljenje v celjsko bolnišnico.

Zaradi zamenjave identitete pri umrlem bolniku ni bilo zabeleženih kroničnih bolezni, katerih diagnoze so bile postavljene pred sprejemom v bolnišnico. Krvne preiskave so ustrezale njegovemu kliničnemu stanju. Umrl je 37 ur po sprejemu, kljub ustrezni, po opravljenih mikrobioloških preiskavah predpisani antibiotični terapiji. Prekinitev terapije njegovih kroničnih bolezni ni privedla do dokumentiranega zapleta.

Tudi pri bolniku, ki se je z zdravljenja vrnil v dom starejših občanov, niso ugotovili zapletov, ki bi bili posledica zamenjave identitete, kar si razlagajo z ustreznim kliničnim zdravljenjem bolnika, je zatrdil Komadina.

Dodal je še, da bolnika, ki nista imela zapestnic z identifikacijskimi podatki, v spremni dokumentaciji, na podlagi katere sta bila sprejeta, nista imela osebnih izkaznic ali drugih dokumentov s fotografijo, na podlagi katere bi bila mogoča njuna identifikacija.

Vindišar odstop ponudil, ker je to pričakoval Loredan 

Strokovni direktor celjske bolnišnice v odstopu Franc Vindišar pa je povedal, da je dogodek zamenjave identitete dveh bolnikov močno pretresel in zaznamoval vse zaposlene v bolnišnici, predvsem pa vse, ki so sodelovali pri njuni zdravstveni obravnavi. "Tudi zdravstveni delavci smo samo ljudje, ki se trudimo po svojih najboljših močeh, pa vendar se kaj takega ne bi smelo zgoditi," je dejal Vindišar in ponovno izrekel obema družinama opravičilo in sožalje.

Ocenil je tudi, da si obe družini zaslužita odgovor na marsikatero vprašanje, zato izvajajo vse potrebne postopke, da se podrobno razjasni, kaj se je pravzaprav zgodilo.

Na vprašanje, zakaj je ponudil odstop, je Vindišar odgovoril, da je minister za zdravje Danijel Bešič Loredan ob četrtkovem obisku celjske bolnišnice dejal, da pričakuje odstop vodstva bolnišnice.

Če minister ne bi izrazil takšnega pričakovanja, ne bi odstopil oz. bi počakal na izsledke notranjega nadzora, je še dejal Vindišar.

Do neljubega dogodka v Splošni bolnišnici (SB) Celje je prišlo v sredo. O smrti pacienta, pripeljanega iz Trubarjevega doma upokojencev Loka pri Zidanem Mostu, so obvestili svojce drugega, ki je bil na zdravljenje pripeljan skupaj s prvim. Za napačno identifikacijo so izvedeli šele v sredo pozno popoldne, ko je bil umrli pacient že pokopan.

Zdravstveni inšpektorat je zaradi zamenjave identitete bolnikov v celjski bolnišnici uvedel inšpekcijski nadzor, izredni nadzor pa je napovedal tudi minister za zdravje Danijel Bešič Loredan. Ob tem je dejal, da bo prevzel odgovornost in tudi sam odstopil, če bi premier Robert Golob ocenil, da mora zaradi dogajanja odstopiti. A je Golob povedal, da ministrovega odstopa ne bi sprejel.

  • image 4
  • image 5
  • image 6
  • image 1
  • image 2
  • image 3

KOMENTARJI (264)

Opozorilo: 297. členu Kazenskega zakonika je posameznik kazensko odgovoren za javno spodbujanje sovraštva, nasilja ali nestrpnosti.

slovenc59
21. 09. 2022 17.41
Ja pa ja de ! Kdo je pa mislil, da bodo krivi v bolnišnici !! Reševalci so krivi ! Ne se hecat Komadina...... A oni, ki vam je na pragu umrl, je bil tudi sam kriv ! Bolani ste vsi do skrajnosti ! Mogoče bi se pa naročili na kak pregled ! Najboljš da se naročite v Celju, mogoče vas bodo zamenjali in vas pomotoma poslali na pregled glave.....
son?ek11
21. 09. 2022 10.13
Kako sta prišla v istem reševalnem vozilu, potem pa , da v dveh reševalnih???? Sicer je to nepomembno, bi pa ta m.s./n.l., lahko bolj jasno napisal/a
AlexReal
21. 09. 2022 08.35
+2
Nepomembno je, v katerem trenutku se je zgodila napaka. Bolj pomembno je, kdo je naredil strokovno napako in kaj se bo storilo, da takih napak ne bo več. Nikakor ne razumem, da je možno, da nihče ne preveri, kdo je oseba in kateri karton komu pripada . V teh primerih sta oba pacienta dobila neke antibiotike, ki naj bi jim koristila. Kaj pa, če bi moral eden na operacijo srca, drugi pa amputacijo noge ? Bi še vedno opravičevali, da so bile tablete kljub temu pravilne ??
kiropraktik
21. 09. 2022 08.23
+0
Razumi kdor more! Dokumenti pod glavo samo enega? Pa ni nihče preveril, kateremu pripada kateri dokument? In zdaj valijo krivdo na reševalca? Bolano!
akmt
20. 09. 2022 21.46
-3
Ex moz je zelel, da se iz Lj ze 20 let nazaj preselimo na Stajersko, kjer bi lahko zidala hiso. Sem bila odlocno proti. Ker-ali se bomo do pediatra in ostalih zdravnikov vozili 100km?!?!Niti v sanjah.... Par obiskov Zd na Stajerskem mi je povedalo vse. Dela se totalno PO DOMACE.
Potouceni kramoh
20. 09. 2022 21.45
+3
V naših bolnicah so itak tko strokovni in pedantni da bi brez problema zamenjali vrečo krompirja s človekom.
dober-man
20. 09. 2022 21.37
+3
identiteto je dolžan preveriti zdravnik, če ne verjame ga bo v to prepričalo sodišče. to je strokovna trditev.
anabanana
20. 09. 2022 21.28
+2
Sami izgovori, na koncu bo kriv oni ko je umrl in oni ko še živi🤮🤮🤮, tak je to v Slo
dober-man
20. 09. 2022 21.26
+2
ne razumem, kaj se zdravnik prej ne pozanima koga zdravi, za kaj ga zdravi itd. po tolko letih šole iz javne vreče, bi pričakoval da znajo citat!?
akmt
20. 09. 2022 21.23
-5
Na Stajerskem je vse po domace.Isto strokovno izobrazevanje za medicinske sestre traja v Celju 3 ure, v Ljubljani pa 10....Dobis enako potrdilo. Moje izkusnje. Moje celjske kolegice iq v podnu, vem ze iz casa "studija" - med izpiti so se pogovarjale na kateri vlak ali bus katera gre. Vse preplonkale, na koncu pa so mene sprasevale, kateri predmet je to bil... Pri 22ih itak ze vse nosece, porocene z avtomehaniki ali s soferji.... Kri ti jemljejo brez rokavic, ker-niso si zastonj placevale za umetne nohte, ane, itd.... Sestre Franje
anabanana
20. 09. 2022 21.29
+3
Saj se ve kdo v Celu v bolnici dirigira😶
akmt
20. 09. 2022 21.18
-2
Moji 8 letni hcerki so sivali rano na stegnu na zivo. 4 sive..... Zal je bil z njo njen oce in ne jaz. Sicer bi se slabo koncalo, za njih.
kahelc
20. 09. 2022 21.22
+4
akmt
20. 09. 2022 21.39
-1
Zmaga Ukrajini ...
20. 09. 2022 21.54
+2
akmt
20. 09. 2022 21.13
+3
Kaj pa odstop direktorja ZD Sevnica??? Se ne bo zgodil, a ne. Ker so najvisje place pri direktorjih ZD....
SlepiSlovenc
20. 09. 2022 21.24
+2
akmt
20. 09. 2022 21.10
+2
Ocitno je napako naredil resevalec. Delam na Oi, imam opravka tudi z resevalci. Slabo mnenje o njih. Kar naprej problemi. Zadnjic so nekoga, ki ne govori, odpeljali nekam v Sostro, na cisto drug konec Ljubljane. Sele klic svojcev, cez zakaj gospoda ni domov, je razkril, da je bil odpeljan na napacen naslov. Itd. A se tako dela z bolniki? Da je treba potem se izslediti, kam so koga odpeljali? Ko se pacienta pripelje, mora resevalec izpolniti obrazce:koga je pripeljal, ali je nepokreten. Itd. Ga strokovno predati. To ni dostava paketov!! Slampasto delajo, celo epidemijo so nosili maske na bradi, pa sem jih opozarjala, da ze zaradi ljudi ne smejo, ker morajo biti ZGLED. Nihce ni poslusal. Me ne cudi, da je prislo do napake.
VoxP
20. 09. 2022 20.59
in ponovno smo v Splošna bolnišnica “dr. Franca Derganca“ Nova Gorica. Tam so tehniki pomotoma povezali kable in zdravniki so takoj po opravljenem delu poskusŠali na taprvim poskusnim zajčku brez PREDHODNEGA PREVERJENJA priklopili na aparat. ja saj oni so samo zdravniki mika tehniki. oni ne odgovarjajo za napake. ma človek PRED POSEGOM SE NE BI 100% PREVERIL KOGA IMAŠ NA MIZI?
Dr.Rugelj
20. 09. 2022 20.47
+3
...in nihče od zdravstvene elite ne bo odgovarjal - vsi ostali pa na polno !...
mackon08
20. 09. 2022 20.41
+5
Po njihovi razlagi je itak vseeno kako so zdravili oba pacienta, pač mu daš nekaj in to je to.
piron
20. 09. 2022 20.36
+6
In SEVEDA so ju zdravili prav... Malo morgen. Zdaj razumem, zakaj je treba "bežat" od SB Celje. TUŠ majster Svetelšek absolutno poskrbi... :-) za stroko v SB Celje :-)
Zmaga Ukrajini ...
20. 09. 2022 20.36
+14
Prej je pri poročilih ena povedala, da je bilo zdravljenje "ustrezno". Pa me zanima kako je lahko bilo ustrezno, če pa se dokumentacija očitno ni "skladala" s pacientom? Torej lažejo kot pes teče. Iz DSO so pacienta poslali v bolnišnico zaradi npr. pljučnice, oni pa so ga zaradi menjave dokumentacije zdravili zaradi uroinfekta???? In, če je bilo res ustrezno, in so dejansko ugotovili, da ima ta pacient pljučnico, in jo tudi poskušali pozdraviti,... kaj je potem z uroinfektom iz dokumentacije???? In, če je bil res "ustrezno" zdravljen,... kako je potem sodni izvedenec lahko potrdil, da gre za pokojnika, kot je navedeno v dokumentaciji, kjer seveda ni pisalo, da je umrl zaradi pljučnice,... pač pa, da je bil v bolnišnico napoten zaradi uroinfekta. Aja, seveda so ga po hitrem postopku kremirali, in zdaj lahko samo ugibamo kako so ga zdravili in zaradi česa dejansko je umrl. Kakšni šalabajzerji,... luzerji brezvezni....in oni bodo pametili o koroni?! JAVNOST IMA V TAKO HUDEM PRIMERU MALOMARNOSTI PRAVICO VEDETI ZA KATERO BOLEZEN JE BIL POKOJNI PACIENT ZDRAVLJEN, KAJ SO POČELI Z NJIM IN ZAKAJ JE UMRL !!!
vpp20
20. 09. 2022 20.29
+0
NELJUBI DOGODEK ???????????
Jous
20. 09. 2022 20.29
+11
Svojci obeh pacientov naj vložijo ornk tožbo proti bolnici, mogoče bo to pomagalo za v prihodnje (edino če te udari, si zapomniw!)
akmt
20. 09. 2022 21.13
+2