V dveh dneh štirikrat izgubil zavest, peljali so ga na stolu
Strokovni direktor Splošne bolnišnice Celje (SBC) Franc Vindišar je odgovoril na več očitkov, obtožb, tudi ovadbe ministrstva v zadnjih dneh. Poudaril je, da so si od trenutka, ko so izvedeli za zamenjavo identitet pacientov, prizadevali za odpravo škodljivih posledic zamenjave identitet. Zamenjava se je zgodila, ko so iz DSO Loka pri Zidanem Mostu pripeljali dva pacienta, enako stara, oba v istem reševalnem vozilu ZD Sevnica. Eden je umrl že naslednji dan, drugega so teden dni kasneje odpustili iz bolnišnice, v domu starejših pa so ugotovili njegovo pravo identiteto. V nedeljo je v drugi bolnišnici umrl tudi ta pacient.
Vindišar je pojasnil, da so takoj, ko so izvedeli za zamenjavo, z ZPIZ in ZZZS uredili ponovno vključitev takrat še živega pacienta v sisteme socialnega zavarovanja, zagotovili so tudi popravek v matični knjigi umrli. »V sodelovanju z Mestno občino Krško smo izdali ustrezen dokument, na podlagi katerega je bil opravljen izkop žare pokojnega pacienta, ki je umrl v SBC, in predaja žare pogrebnemu podjetju, ki bo v imenu svojcev pokojnega pacienta opravilo pogreb,« je dejal Vindišar. Ali bo bolnišnica plačala za pogreb in izkop žare, je dejal, da se o tem še niso pogovarjali, za zdaj pa od svojcev ta zahtevek ni bil podan.
Tudi svojci izpostavili prevoz
Svojcem obeh pacientov so prejšnji teden predstavili ugotovitve izrednega internega strokovnega nadzora in jima tudi pokazali videoposnetke. Spomnimo, da ta ni pokazala na nepravilnosti v SBC oziroma je opozorila, da naj bi se zamenjava zgodila, ko sta reševalca ZD Sevnica predala pacienta v triažo, njuna dokumentacija pa je bila skupaj.
Interne nadzore so imeli tudi že v DSO Loka pri Zidanem Mostu in tudi v ZD Sevnica. Tudi tam nepravilnosti niso odkrili. Tako v DSO kot tudi v ZD pa so razlagali, da je bil eden od pacientov pogovorljiv. V celjski bolnišnici so že ves čas vztrajali, da nihče od pacientov ni bil pogovorljiv, danes pa je Vindišar povedal, da tako menijo tudi svojci: »Drži, da so se z njim svojci pogovarjali še nekaj dni pred napotitvijo v bolnišnico. Povedali pa so tudi, da se je zadnja dva dni pred napotitvijo v bolnišnico njegovo zdravstveno stanje spremenilo. Tudi v dokumentaciji iz DSO, ki je bila priložena, je bilo za zadnja dva dni štirikrat zapisano, da je za krajši čas izgubil zavest. Kaj to pomeni, si lahko predstavljate.«
Kljub temu je bil ta pacient v bolnišnico pripeljan na tako imenovanem kardiološkem stolu v polsedečem položaju. Vindišar tega ni komentiral, saj je dejal, da delovni nalog ostane pri izvajalcu zdravstvenih prevozov. Glede na to, da je imel en pacient diagnozo pljučnice, drugi pa diagnozo stanja po možganskem infarktu in urosepso, zaradi česar je v 37 urah po sprejemu tudi umrl, pa je Vindišar dejal, da se postavlja vprašanje, za kakšen prevoz je šlo: »Glede na stanje pacientov, bi prej rekel, da je šlo za nujni kot pa nenujni reševalni prevoz. Pri nujnih prevozih se praviloma pripelje po eden v ležečem stanju. Reševalno vozilo ima namreč eno posteljo, na drugem mestu je kardiološki stol. Sin pokojnega pacienta, ki je umrl v SBC, je zelo vestno obiskoval očeta in skrbel zanj. Rekel je, da oče vsekakor ni bil sposoben za takšen način transporta.«
Odgovori na očitke
Vindišar je odgovoril še na številne očitke ministrstva za zdravje. Denimo, da je šlo za malomarnost, saj so bila vsa oblačila stanovalcev označena s priimkom in začetnico imena. »Oznake, ki so zalikane ali našite na notranji strani oblačil, niso predpisano sredstvo za identifikacijo pacientov,« je dejal Vindišar. Dodal je, da je ministrstvo za zdravje v ponedeljek izdalo navodilo za postopek identifikacije pacientov v procesu zdravstvene obravnave: »Oznake na oblačilih niso opredeljene kot sredstvo identifikacije pacientov, ampak je to identifikacijska zapestnica.«
Poudaril je še, da je bil izredni interni strokovni nadzor izveden v skladu z vsemi zakonskimi določbami in da ni razlogov za dvom vanj. Ker pa so morali upoštevati le objektivna dejstva, dogajanja v triaži niso obravnavali, ker tam ni – ker jih ne sme biti – videonadzora. Komisija pa nima možnosti, da sooči vse vpletene, torej tudi tiste, ki niso zaposleni v SBC, zato tega ni obravnavala. »To lahko stori le eksterni strokovni nadzor, ki bo vključeval vse, ki so sodelovali v tem dogodku,« je dejal Vindišar.
Dan po ugotovitvah internega nadzora so vsem socialnovarstvenim zavodom v regiji poslali predlog, da se ne bi kaj takega ponovno zgodilo, da bi imeli vsi stanovalci, ki pridejo v bolnišnico, identifikacijske zapestnice. Dodal je, da so vsi DSO v regiji to podprli in da velika večina stanovalcev, ki zdaj prihaja v bolnišnici, dejansko ima zapestnice. Je pa ob tem opozoril: »Skupnost socialnih zavodov Slovenije in nekatera društva odločno nasprotujejo, da bi stanovalci DSO nosili identifikacijske zapestnice.« Vindišar je poudaril, da se predlog bolnišnice nanaša zgolj na čas prihoda v bolnišnico, ne pa na nošenje zapestnic v samem DSO.
Sistemski nadzor
V bolnišnici so sami o dogodku takoj obvestili policijo. Glede ovadbe, ki jo je podalo ministrstvo za zdravje, je Vindišar jasen, da je preuranjena. Tudi o krivcu noče govoriti: »Prav je, da strokovna komisija opravi analizo tudi v domu, pri samem prevozu in tudi analizo v SBC. Šele na osnovi tega bomo lahko ugotovili.«
Inšpekcijski nadzor zdravstvenega inšpektorata še ni zaključen, prav tako ne nadzor informacijske pooblaščenke. Prav danes pa so dobili tudi sklep o začetku sistemskega nadzora, ki ga je ministrstvo za zdravje uvedlo v SBC in ZD Sevnica. Gre za nadzor nad izvajanjem predpisov s področja izvajanja zdravstvene dejavnosti in zdravstvenega zavarovanja ter področja materialnega poslovanja in nadzor nad strokovnostjo, kakovostjo in varnostjo dela pri izvajalcih.
Poziv k sistemskim spremembam
V celjski bolnišnici so prepričani, da je do zamenjave identitete pacientov prišlo »zaradi nedoslednosti in pomanjkljivosti v sistemu obravnave stanovalcev socialnovarstvenih ustanov in ostalih ranljivih skupin prebivalcev«. Zato predlagajo več sprememb.
Vindišar je dejal, da je treba izboljšati zdravstveno obravnavo stanovalcev v DSO: »Podatek iz Splošnega dogovora za leto 2022, da je za posameznega stanovalca predvidenih skupaj šest ur zdravniške oskrbe letno, je zaskrbljujoč, saj gre za populacijo, pri kateri je potreba po zdravstvenih storitvah izjemno visoka.« Poleg tega predlagajo obvezno identifikacijo stanovalcev socialnovarstvenih zavodov, ko zapustijo okolje, v katerem živijo, in vstopajo v različne zdravstvene ustanove. Hkrati pa predlagajo še preveritev protokolov prevozov z reševalnimi vozili.
Ob koncu je Vindišar poudaril: »Medicinska stroka v slovenskih bolnišnicah ne sme postati odvisna od politike in trenutnih razmerij med političnimi strankami. Za zaščito in ohranitev integritete medicinske stroke je zato nujno, da funkcija strokovnega direktorja ni opredeljena kot politična funkcija.« Njegov odstop prejšnji teden sicer ni bil izglasovan na svetu zavoda, kaj bo zdaj, ko so trije novi člani, pa ni znano.
