Iščete družinskega zdravnika? V ZD Ljubljana ga ne boste našli

25-letna Lara iz Ljubljane ima osebnega zdravnika v zdravstvenem domu za študente. Gre za javni zdravstveni zavod, ki ga je leta 1992 ustanovila država, da bi mladim in študentom nudila specializirano in organizirano zdravstveno oskrbo. A zdaj, ko je Lara našla prvo zaposlitev, se ji vrata zavoda počasi zapirajo, na kar jo opozarjajo opomini, da si mora čim prej poiskati novega zdravnika. Zdi se, da je to misija nemogoče, ugotavlja Lara, ki se je s prošnjo obrnila že na štiri enote ljubljanskega zdravstvenega doma in vedno dobila enak odgovor: "Na žalost trenutno nimamo prostih mest". "Ni čudno, da ima toliko odraslih še vedno zdravnika na Aškerčevi (ZD za študente  op. a.), saj ga drugje ne dobijo. Saj me ne morejo kar tako nagnati, a te ves čas opominjajo, da moraš drugam. Ampak jaz živim in delam v Ljubljani, ne morem si iskati zdravnika v Črnomlju," dodaja. 

Da je dostop do primarnega zdravstva v Ljubljani vse težje uresničljiva pravica, se zavedajo tudi v Zdravstvenem domu Ljubljana. Če lahko prebivalci največjega slovenskega mesta po javni zdravstveni službi še najdejo prostega zobozdravnika ali pediatra, prostega družinskega zdravnika, ki ga posameznik v povprečju najpogosteje potrebuje, ni. V ZD Ljubljana imajo 111 družinskih zdravnikov z opredeljenimi pacienti. Tako kot na ravni celotne države se tudi v Ljubljani soočajo z znatnim pomanjkanjem specialistov družinske medicine.

Kot ocenjujejo, je razlog za to premajhno zanimanje mladih zdravnikov za to specializacijo. Vsi družinski zdravniki v zdravstvenem domu že presegajo mejo glavarinskih količinkov za odklanjanje novih zavarovanih oseb, tako da v ljubljanskem zdravstvenem domu trenutno ni niti enega družinskega zdravnika, ki bi še sprejemal nove paciente. Kaj zavarovancu preostane, če zdravnika ni? V ZD Ljubljana svetujejo, da se obrnete na proste koncesionarje, ki so prav tako del javne zdravstvene mreže. 

Družinskih zdravnikov primanjkuje na državni ravni

S pomanjkanjem družinskih zdravnikov se ne soočajo samo v Ljubljani, ampak praktično po vsej državi, poudarja Rok Ravnikar, specialist družinske medicine in predsednik Odbora za osnovno zdravstvo na Zdravniški zbornici. Z njim smo se pogovarjali junija v Kamniku, pred tamkajšnjim zdravstvenim domom, v katerem je trenutno zaposlen. Pred tem je delal v Ljubljani, zato problematiko dobro pozna in o njej jasno poroča odločevalcem. 

"Ne spomnim se ene regije, iz katere bi poročali, da imajo dovolj zdravnikov. Ta problem je vseprisoten, so pa seveda regije, v katerih jih je še bistveno manj kot drugje. Govorimo o določenih področjih, za katera je že desetletja znano, da nimajo dovolj kadrov, da je delo zahtevno, da so oddaljeni od večjih središč. Naš predlog je, da bi ta področja dodatno stimulirali," pravi. Med predlogi za t. i. ruralne ambulante sta manjša obremenitev ob polni zaposlitvi in krajši delovni čas, hkrati pa bi bili zdravniki prisotni tudi za nujno medicinsko pomoč in vse ostalo, kar potrebujejo v odročnejših predelih. 

Nujna oskrba kljub težavam zagotovljena, a naključni zdravnik pacienta ne pozna

Sicer pa so vsi pacienti, ki pridejo v stik z zdravstvenimi delavci ZD Ljubljana in potrebujejo storitve, ki so nujne, tudi oskrbljeni, ne glede na to, ali imajo izbranega zdravnika ali ne, pravijo. V tem primeru se lahko obrnejo na enoto ZDL, v kateri so imeli nazadnje izbranega zdravnika, in sicer na sprejemno ambulanto. Občana lahko tako obravnava naključni zdravnik. "Obstaja razkorak med trenutnim in idealnim stanjem. Pogledi na to so različni, tudi med zdravniki. Nekateri se nagibamo k temu, da bi kratkoročno, dokler ne najdemo dovolj zdravnikov in kadrovsko okrepimo celotne primarne ravni, zatekli tudi k nekaterim prijemom, ki niso idealni," meni Ravnikar. 

Eden od teh prijemov je denimo ta, da bolnika pregleda zdravnik, ki ni nujno njegov izbrani. "Če postavimo v ospredje pacienta in njegove želje – on želi uveljavljati pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in želi zdravnikov čas – potem lahko najdemo rešitve, ki so prav tako sprejemljive, četudi ne ravno idealne." 

A na Zavodu za zdravstveno zavarovanje Slovenije menijo, da tak sistem razgrajuje pozitivno vlogo družinske medicine in družinskega zdravnika v zdravstvenem sistemu, saj pacienta obravnava naključen zdravnik, ki bolnika ne pozna.

En zdravnik ZD Ljubljana ima sicer v povprečju opredeljenih 1617 pacientov. V letu 2020 je bilo zaposlenih 32 zdravnikov specializantov družinske medicine, kar seveda ni dovolj, potrebujejo jih več. Na podlagi upokojitev zdravnikov specialistov družinske medicine in širitve programov zdravstvenega varstva odraslih bodo v prihodnje potrebovali 75 zdravnikov: 33 zaradi upokojitev, 32 zaradi širitve programov in 10 na podlagi objavljenih prostih delovnih mest. Nekateri zdravniki ZDL ob svojem primarnem delu opravljajo še zdravstvene storitve zunaj zavoda. Takšno soglasje ima trenutno pet zdravnikov družinske medicine. Kateri, nam na ZD Ljubljana niso odgovorili. 

ZZZS sicer ocenjuje, da je limit, pri katerem lahko zdravniki na primarni ravni zavrnejo zavarovane osebe, glede na razmere postavljen zelo nizko. Znižanje tega limita bi na drugi strani za ohranitev primernega dostopa pacientov do zdravnika zahtevalo okoli 220 dodatnih družinskih zdravnikov, ki pa jih izobraževalni sistem z dvema fakultetama in sistemom specializacij ni zmožen zagotoviti. 

Skladno s splošnim dogovorom za leto 2019 je letno zagotovljenih še devet milijonov evrov za dodatno nagrajevanje bolj obremenjenih zdravnikov. Tisti, ki sprejemajo zavarovane osebe nad normativom, so tako zaradi večje obremenitve dodatno finančno nagrajeni. 

Slovenija po številu družinskih zdravnikov pod evropskim povprečjem 

Po zadnjih podatkih ZZZS 130.000 zavarovanih oseb nima izbranega osebnega zdravnika oziroma pediatra. Med temi osebami so sicer lahko tudi tujci oziroma tisti, ki so se odselili. Če izločimo te osebe, je v Sloveniji 118.000 zavarovanih Slovencev, ki nimajo zdravnika. Nekateri ga niti ne iščejo, spet drugi ga zaradi upokojitve ali odhoda zdravnika izgubijo, novega pa le stežka najdejo. 

Prav tako je Slovenija po številu družinskih zdravnikov precej pod evropskim povprečjem, opozarjajo v Zdravniški zbornici. Če bi želeli doseči, da bi imela Slovenija na tisoč prebivalcev toliko družinskih zdravnikov, kot je povprečje v EU, bi morali imeti 2002,4 družinskega zdravnika (specialistov in specializantov skupaj), imamo pa jih 1373 (družinski in splošni zdravniki), so navedli v zbornici, torej 629 premalo.  

V Mariboru na enega zdravnika 2400 pacientov, prosta le še dva zdravnika

V drugem največjem slovenskem mestu, Mariboru, je situacija precej podobna kot v prestolnici. V okviru ZD Maribor deluje 55 zdravnikov družinske medicine, večinoma imajo opredeljene paciente v ambulantah družinske medicine, nekaj pa jih dela tudi v domovih za starejše občane, zavodih in zaporu. V povprečju zdravnik družinske medicine v ZD Maribor krepko presega normativ glavarinskih količnikov (2400 namesto 1895). 

Tako je jasno, da imajo v večini ambulant preveč vpisanih, kar se odraža predvsem v manjši dosegljivosti za vse bolnike, ki bi si to zaslužili, priznava predstojnica OE SZV, dr. Maja Arzenšek. Ko smo bili v stiku junija, je bilo še pet zdravnikov, ki so vpisovali nove paciente, septembra je ta številka padla na dva. Nove paciente trenutno sprejemata zdravnica v Šentilju in zdravnik v Jakobskem Dolu. 

"Vsekakor bi v tem trenutku potrebovali še vsaj 15 zdravnikov, če bi želeli razbremeniti obstoječe ambulante. Tako bi lahko kvalitetneje delali in bili primerno dosegljivi za vse opredeljene paciente." Trenutno imajo 16 specializantov te smeri, vendar je skrb vzbujajoč trend upadanja zanimanja za družinsko medicino. Lani sta npr. specializacijo pričeli le dve specializantki, kar ni dovolj za trenutne potrebe. 

Nekaj zdravnikov v ZD Maribor že zdaj izpolnjuje pogoje za upokojitev in še vedno delajo. V prihodnjih letih bodo imeli veliko težav z zagotavljanjem družinskih zdravnikov, če se razmere in pogoji, ki jih diktira državna politika, ne bodo spremenili, pravijo. Zdravnikov iz ZD Maribor, ki bi delali še v samoplačniški ambulanti, Arzenškova ne pozna. Kot pravi, je v matični ambulanti tako naporno, da nima nihče želje opravljati še dodatnih ambulantnih pregledov zunaj rednega delovnega časa. 

V ZD Nova Gorica svarijo pred novim valom upokojitev družinskih zdravnikov 

V ZD Nova Gorica je trenutno aktivnih 24 družinskih zdravnikov. Povprečno en zdravnik dosega 2124 glavarinskih količnikov, kar pomeni okoli 1512 opredeljenih pacientov. Ob tem dr. Polona Campolunghi Pegan opozarja, da je številka v resnici še višja, saj so pacienti opredeljeni tudi pri zdravnikih, ki trenutno niso aktivni, njihove ambulante pa so prevzeli drugi. 

Če se junija še niso soočali s pomanjkanjem družinskih zdravnikov, se je situacija do septembra bistveno poslabšala. Do tega je privedlo več dolgotrajnih odsotnosti in dejstvo, da večina ambulant v tem trenutku dosega oziroma presega predvideni normativ. Trenutno v ZD Nova Gorica nove bolnike sprejemajo še trije zdravniki družinske medicine, vsi trije v dislociranih ambulantah.

Močno jih skrbi, kaj bo prinesla prihodnost. "Pred nami je velik val upokojitev družinskih zdravnikov in nimamo mladih, ki bi jih nasledili," je opozorila družinska zdravnica. V zdravstvenem domu trenutno specializacijo iz družinske medicine opravlja ena sama specializantka. Razlog za to vidi v premalo časa za obravnavo pacientov, prevelikih obremenitvah, preveč administrativnih bremenih, nefleksibilnem delovnem času, dvojnih deloviščih in šibkem podpornem timu v ambulanti. 

Na območju ZD Nova Gorica se bo v naslednjih petih do desetih letih predvidoma upokojilo šest zdravnikov, poleg tega pa tudi več kolegov iz koncesionarskih ambulant. Skupno 13 zdravnikov, pri katerih je opredeljenih več kot 20.000 oseb. Zaradi staranja prebivalstva in potrebe po kompleksnejših obravnavah bi lahko v naslednjih osmih letih potrebovali okoli 15 specializantov družinske medicine.

Kako bi lahko v naslednjih letih zagotovili dovolj zdravnikov?

Na ministrstvu za zdravje se, kot so nam dejali, zavedajo problema. Na tem področju deluje več delovnih skupin, nekatere tudi na ministrstvu, ki pripravljajo predlog ukrepov. Poleg predlogov za administrativne razbremenitve in dodatno nagrajevanje je bilo podanih več predlogov, kako bi lahko povečali zanimanje za to specializacijo. Kateri so to, nam niso povedali, dodali so še, da jih bodo še enkrat preučili in sprejeli tiste najnujnejše. Nekateri ukrepi so že bili uvedeni, denimo stalna napotnica za nekatere obravnave, avtomatično podaljšanje napotnice, obnovljivi recepti in obravnava na daljavo, ko je to možno. 

Julija je sicer državni zbor s 47 glasovi za in 25 proti potrdil zakon o nujnih ukrepih v zdravstvu, ki predvideva rešitev problema upadanja zanimanja za specializacijo družinske medicine in uvaja finančno spodbudo v višini 20 odstotkov urne postavke osnovne plače specializanta družinske medicine. Do nje so upravičeni zdravniki, ki so se na specializacijo prijavili v letih 2021 in 2022.

Kako bi lahko v naslednjih letih zagotovili dovolj zdravnikov? Kot pravijo na ministrstvu, so večji vpis na obe medicinski fakulteti že dosegli, z dodatnimi ukrepi bi morali povečati zanimivost tega poklica, kratkoročno pa bi lahko težavo reševali tudi z zaposlovanjem zdravnikov iz tretjih držav. Interes bi povečali tudi z boljšim poznavanjem področja dela, kar bi omogočili z obveznim delom pripravništva v družinski medicini. 

A če so rešitve logične na papirju, se v praksi ne spremeni praktično nič. "Žal je treba reči, da stvari ne samo stagnirajo, ampak se še slabšajo. Predstavniki družinskih zdravnikov smo začeli na ta problem opozarjati že pred desetimi, 15 leti. Številke so nas opozarjale, kaj se bo zgodilo. Znane so bile tudi vse večje zahteve in obremenitve. Vemo tudi, da se prebivalstvo stara, kroničnih bolnikov je vedno več, obravnave pa so vse zahtevnejše," opozarja Ravnikar. 

Primarna raven zdravstva finančno in kadrovsko povsem podhranjena

Za zdaj hitro menjajoče se vlade bistvenih rešitev niso ponudile, sami predlogi pa so znani že desetletje. Ravnikar meni, da ljudje, ki odločajo o zdravstveni politiki, tudi premalo poznajo primarno raven. "Prav osupljivo je, s kakšnim neznanjem, pomanjkanjem vedenja o razmerah na primarni ravni se soočamo." Na ministrstvu se zdaj sicer zavedajo, da je problem velik, a se njihovi predhodniki niso. 

Po Ravnikarjevih besedah je primarna raven zdravstva finančno in kadrovsko povsem podhranjena. Trenutno je standard ene ambulante še vedno zdravnik in medicinska sestra. Če je bilo to pred 30 leti dovolj, so danes obremenitve prevelike za dve osebi. Sam navede dober primer iz prakse. Njegova ambulanta dnevno prejme od 440 do 720 dohodnih klicev. "Če si predstavljate, da je moj ordinacijski čas šest ur in pol, potem to pomeni, da telefon zvoni neprestano. Če bi zgolj odgovarjal na telefon, ne bi mogel početi nič drugega. Seveda tega ne zmoremo in zato veliko klicev ostaja neodgovorjenih." Pacienti se na drugi strani pritožujejo, da ne morejo do zdravnika. "Mi se tega zavedamo, številke so zelo realne. Treba bo zagotoviti nekaj dodatnega zraka, kisika na primarni ravni, da bo sistem zdržal," še pove Ravnikar. 

Konec septembra bo sicer državni zbor na izredni seji – predvidoma bo potekala 29. septembra – v tretji obravnavi odločal o zakonu o zagotavljanju sredstev za naložbe v zdravstvu za prihodnjih deset let. Sprva je bilo v zakonu predvidenih le 50 milijonov evrov za zdravstveno dejavnost na primarni ravni, prejšnji teden pa so poslanci prikimali zvišanju na 200 milijonov evrov. 

A družinski zdravniki menijo, da je teh sredstev absolutno premalo. "Že leta se srečujemo z velikim razkorakom med zapisanim v visoko zvenečih besedilih resolucij in strategij ter razmerami, v katerih na primarnem nivoju v resnici vsakodnevno delamo. Tako bo pri nas očitno od vseh teh evropskih milijard evrov za primarno raven iz tega naslova namenjenih zgolj nekaj deset milijonov, pa še to le za stavbe in tehnološke rešitve, nič pa za kadrovsko krepitev timov na primarni ravni. Obžalujem in znova opozarjam, da je ukrepe za izboljšanje pogojev dela izvajalcev na primarni ravni treba sprejeti in uresničiti zdaj.  Neprivlačnost dela v trenutnih razmerah je eden od ključnih razlogov za kadrovsko krizo v osnovnem zdravstvu," je predlog zakona komentiral Ravnikar. 

'Vsi mislijo, da bodo vse rešili na papirju, s tem da bodo zagrozili z dodatnim vpisovanjem'

Zaradi velike preobremenjenosti, zdravniki tudi zavračajo ideje, da bi kar brezmejno vpisovali nove bolnike. Pacientu ne bom pomagal, če bom vpisal dodatnih 10.000 bolnikov, saj bom zanj še zmanjšal čas obravnave, poudarja. "Vsi mislijo, da bodo vse rešili na papirju, s tem da bodo zagrozili z dodatnim vpisovanjem. Če bi želeli na papirju idealno statistiko za organizacije, sta potem dovolj dva zdravnika v Sloveniji, vsak z milijon pacienti in rešili smo vse," posmehljivo doda Ravnikar. 

ZZZS trdi, da težava pri izbiri osebnega zdravnika ni posledica pomanjkanja sredstev, ravno nasprotno. Načrtovali so namreč financiranje več ambulant, a snovalci veljavne ureditve niso uspeli zagotoviti zadostnega kadra, kar je po njihovi oceni posledica nepravilnega načrtovanja v preteklosti. Omenili so premalo razpisnih mest na fakultetah, premalo razpisanih specializacij in odsotnost ustrezne promocije poklica družinskega zdravnika. 

V lanskem letu so pričeli financirati 12 novih ambulant, načrtovali pa so širitev za dodatnih 29, a se je zapletlo zaradi pomanjkanja specializantov družinske medicine. Posledično se zdravstveni domovi in koncesionarji niso uspeli prijaviti na ZZZS za financiranje dodatnih ambulant. 

Med študenti medicine malo zanimanja za družinsko medicino, krivi slabi delovni pogoji

A ključni problem se ne skriva v premalo razpisanih mest na fakultetah ali premalo mest za specializacijo iz družinske medicine. V slabih delovnih pogojih preprosto mlad zdravnik ne vidi prihodnosti, pravi Ravnikar. "Ko mlad človek izbira svojo karierno pot, zelo dobro pogleda delovne pogoje. Družinska medicina je kot specializacija v Sloveniji na zelo visokem nivoju, specializanti imajo, ko končajo specializacijo, ogromno znanja, sistem je mednarodno priznan in primerljiv. Potem pa so vrženi v ta osiromašen, kadrovsko finančni sistem na primarni ravni, kjer je podvržen prevelikim obremenitvam, izgorevanju in nestimulativnim delovnim pogojem. Ko to nek človek vidi in izračuna svojo karierno pot, verjetno zelo hitro reče hvala lepa."

Pravi dokaz, da so odločevalci naredili dovolj za promocijo tega poklica bo takrat, ko bo naval na specializacijo iz te stroke tako velik, da ga bo potrebno omejevati, še dodaja. Problem sicer ne tiči v specializaciji sami, saj poznamo države, kjer je družinska medicina prva izbira med zdravniki. Ravnikar navede Nizozemsko, ki ponuja veliko bolj ugodne delovne pogoje, pod katerimi lahko zdravniki razvijejo svojo strokovnost, na koncu pa so zadovoljni vsi, tudi pacienti. 

Študenti medicine že med študijem dobijo vpogled v delo družinskega zdravnika, a ko vidijo vse obremenitve - od kupov kartotek do glasnega telefona - se ustavijo. Sama promocija ne more biti brez podlage, ne moremo 'farbati' mladih zdravnikov, kako je vse super, če ni, priznava Ravnikar. Povečanje zanimanja lahko pričakujemo šele, ko bodo spremenjeni delovni pogoji. To pa je možno le z dodatnih financiranjem primarne ravni zdravstva, povečanjem kadra in zmanjšanjem administrativnih del. 

Rezerve zdravnikovega časa je precej več, kot si predstavljamo. Kot primer popolne izgube časa zdravnika specialista Ravnikar navede tiskanje potrdil o cepljenju, ki so jih junija izdajali večinoma osebni zdravniki. "Ko se mlad zdravnik odloča o svoji karieri, ga ne zanimajo administrativne zgodbe. Zanima ga strokovni izziv," zaključi Ravnikar, ki upa, da jim bo politika ne samo kimala, ampak tudi prisluhnila.