Bešič Loredan: Narobe je šlo vse, kar je lahko šlo narobe
Z ministrstva za zdravje so zjutraj sporočili, da so bili obveščeni o izrednem dogodku v SB Celje, ki jo vodi Aleksander Svetelšek. Minister za zdravje Danijel Bešič Loredan in v. d. direktor Urada RS za nadzor, kakovost in investicije v zdravstvu Aleš Šabeder sta se sestala z vodstvom bolnišnice. Ugotovili so, da je prišlo do zamenjave identitete dveh pacientov. Ko je eden od njiju umrl, so o smrti obvestili svojce napačnega pacienta.
Oglasil se je direktor DSO iz Loke
Direktor Trubarjevega doma upokojencev Loka pri Zidanem Mostu Robert Potočnik je za Delo potrdil, da sta zamenjana stanovalca prišla iz njihovega DSO: »Informacija drži. Zamenjavo oseb so opazile naše zaposlene prek osebne prepoznave stanovalca, ki se je včeraj popoldne vrnil iz bolnišnice.« Zakaj stanovalca, ki po navedbah vodstva bolnišnice nista bila zmožna komunikacije, nista imela identifikacijskih zapestnic, pa je Potočnik odgovoril, da to pri njih ni praksa: »Nenazadnje pa je eden od njiju, čeprav s težavami, vendarle komuniciral. Zapestnici sta pacienta dobila ob sprejemu v bolnišnico.« Dodal je še, da so nadzor že začeli: »V naši ustanovi smo nemudoma preučili vse korake, ki so bili z naše strani opravljeni ob sami predaji obeh stanovalcev reševalnemu prevozu in v njih nismo zaznali nobenih nepravilnosti. Sicer polno sodelujemo tudi s kriminalistično službo, SBC, ministrstvom za zdravje in ostalimi.«
Strokovni direktor Franci Vindišar je pojasnil, da sta bila v bolnišnico Celje iz doma za starejše pripeljana dva pacienta, in sicer z istim reševalnim vozilom. Komunikacija z njima ni bila mogoča, zapestnic nista imela. Oba sta bila sprejeta v bolnišnico na zdravljenje, eden je umrl. Pokop je bil že opravljen. Ko so drugega pacienta pripeljali nazaj v dom, so jih iz doma opozorili, da je priložena napačna dokumentacija. Takoj so posumili, da je prišlo do zamenjave in sprožili postopke. »Gre za tragično dejanje, za katerega ne najdem besed. Vsem nam je zelo težko in globoko obžalujemo, kar se je zgodilo,« je dejal Vindišar.
Vodstvo ponudilo odstop, svet ga bo sprejel
Svetelšek je povedal, da bodo opravili nadzor. Prva analiza je pokazala na to, da so bili mehanizmi pomanjkljivi ali pa niso bili upoštevani pri več točkah obravnave - od doma starejših občanov do podjetja za kremacijo, zato jih bo potrebno sistemsko urediti. Celotno vodstvo bolnišnice je že ponudilo odstop. Predsednik sveta zavoda Andrej Klasinc je povedal, da bodo njihov odstop sprejeli prihodni teden na seji sveta zavoda in začeli postopke z imenovanje novega vodstva bolnišnice.
»Nekdo je včeraj pokopal očeta in danes izvedel, da je živ. Drugi so izvedeli, da je oče mrtev,« je na novinarski konferenci kasneje povedal minister Bešič Loredan in navedeno zamenjavo označil za nedopustno. Minister, ki je s svojci obeh že govoril, se jim je opravičil v svojem imenu, imenu predsednika vlade in vlade.
ZD Sevnica: Naša reševalca sta vedela in povedala, kdo je kdo
Direktorica ZD Sevnica Vladimira Tomšič je za Delo povedala, da sta njihova zaposlena iz reševalne službe 7. septembra v Trubarjevem domu upokojencev Loka pri Zidanem Mostu ob prisotnosti negovalnega osebja oba stanovalca prevzela v njunih sobah: »Na vratih sob je ime in priimek stanovalca, tam se preda tudi dokumentacija. Ne drži, da z obema ni bila možna komunikacija. Eden od pacientov je bil pogovorljiv in odziven. Naša zaposlena sta ga namreč še vprašala, ali bo lahko pri prevozu do Celja v polsedečem položaju v kardiološkem stolu. Takšno je bilo namreč tudi naročilo. Za nepokretnega postelja, za drugega, ki je odziven in pogovorljiv, pa polsedeči položaj. Šlo je za nenujni reševalni prevoz in nalog je vedno na ime pacienta. V praksi to denimo pomeni, da ko peljemo v Ljubljano na onkologijo pet pacientov, imamo za vsakega posebej prevoznico.«
Tomšičeva je poudarila, da je nemogoče, da bi zamenjava pacientov prišla že med prevozom v njihovem vozilu: »Eden od reševalcev je vozil, druga zaposlena se je med potjo v Celje ves čas pogovarjala z enim od pacientov. Naša zaposlena sta tako zagotovo vedela, kdo je kdo, kar sta tudi potrdila v izjavi, ki sta jo podpisala. V njej sta tudi zapisala, da je bil en gospod pogovorljiv in da sta pravilno oddala celotno dokumentacijo v celjski bolnišnici.« Za zamenjavo so v SD Sevnica izvedeli v sredo popoldne, ko so enega od pacientov iz celjske bolnišnice pripeljali nazaj v DSO. Danes zjutraj so takoj izvedli izredni nadzor in vse ugotovitve z izjavami poslali ministru za zdravje, je še pojasnila Tomšičeva.
Minister je ponovil, da sta bila oba pacienta z enim vozilom bolnišnice Sevnica iz doma za upokojence prepeljana v bolnišnico Celje. En pacient je imel pljučnico, drugi okužbo sečil. Pripeljali so ju hkrati, v bolnišnici pa je očitno prišlo do zamenjave identitete, ki ni bila preverjena. »Zdravljenje je bilo vodeno, kot je pač bilo,« je povedal in dodal, da je bilo pretresljivo poslušati svojce, ki niso mogli do pacienta.
Eden pacient je imel demenco in je bil neodziven, drugi ni bil dementen. Identifikacijske zapestnice nista imela. »A očitno pogovorljivega pacienta ob sprejemu nihče ni vprašal za ime in priimek, nihče ni preveril identitete in nobenemu se ni zdelo smiselno, da bi ob prihodu dveh pacientov hkrati poklical svojce. Od tam je šlo vse narobe,« je povedal minister.
Bešič Loredan: S človeške plati nepredstavljivo
Umrlega pacienta so prepeljali na sodno medicino, kjer pri ugotavljanju identitete prav tako niso ugotovili prave identitete. Bil je kremiran, včeraj popoldne pa so pri prihodu drugega pacienta v dom za upokojence ugotovili, da je napačni.
»Imel sem pogovor s sinovoma, ki sta izvedela, da je njun oče mrtev, in imel sem pogovor s svojci, ki so včeraj pokopali očeta in danes izvedeli, da je oče živ. S človeške plati nepredstavljivo,« je dejal minister. »Celotno vodstvo bolnišnice, direktor, strokovni direktor in glavna sestra, so odstopili,« je dejal.
To še ni vse. Zdravstveni dom, ki je oba pacienta prepeljal z istim reševalnim vozilom, je izdal dva naloga za prevoz, kar pomeni, kot je pojasnil minister, da je nameraval zaračunati dva prevoza. »V bolnišnici ni deloval noben varstnostni mehanizem, stik s svojci ni bil omogočen, sinu niso sporočili, da je kritično bolan, le obvestili so ga, da je - domnevni oče - mrtev,« je našteval minister.
Na ministrstvu bodo sprožili takojšnji izredni nadzor, na zdravniško zbornico bo podana zahteva za izredni strokovni nadzor. Pojavlja se veliko vprašanj. Strokovni nadzor naj bi med drugim pokazal, ali je zamenjavi identitete sledilo tudi napačno zdravljenje in morda celo privedlo do smrti. »Narobe je šlo vse, kar je lahko šlo narobe,« je dejal minister. Če bo premier Robert Golob ocenil, da mora zaradi dogajanja odstopiti, bo prevzel odgovornost in odstopil, je napovedal.
To se ne bi smelo zgoditi, če bi bile zadeve urejene
Upokojeni otroški kardiolog, ki se že več kot 20 let intenzivno ukvarja s kakovostjo v zdravstvu in varnostjo pacientov, je dejal, da je treba zdaj natančno preučiti, zakaj je prišlo do opisanega odklona. Ta se po njegovem vsekakor ne bi smel zgoditi, če bi bile stvari urejene, procesi utečeni, protokoli jasni. Če je vse našteto dorečeno, potem je treba na nižjih ravneh preveriti, kaj je šlo narobe, opraviti natančno analizo dogodkov. Zamenjava identitete se lahko zgodi izredno hitro, zato je o tem veliko predaval, pisal smernice in učil študente ter širšo javnost. Dva človeka imata lahko podobna ali ista imena in celo letnici rojstva, sta si tudi na zunaj podobna, zato je po besedah strokovnjaka, ki ne želi biti imenovan, treba večkrat preveriti, za koga gre.
»Pacienta je treba večkrat vprašati kdo je, od kje je, koliko je star. Če ne more govoriti, mora to napisati ali pa mora imeti spremljevalno osebje, ki lahko potrdi njegovo identiteto (svojce, spremljevalce).« Pravi, da se v Ameriki kakšen svojec tudi razjezi, ker ga tolikokrat vprašajo po njegovih podatkih, saj ne razumejo, da jih potrebujejo z namenom, da se izognejo zamenjavam. Pacienti ob prihodu v bolnišnico resda dobijo zapestnice, a se zamenjava z drugo zapestnico lahko zgodi že takrat, opozarja.
Poročanje urejeno od leta 2002
Ministrstvo za zdravje je že leta 2002 vzpostavilo sistem poročanja o najhujših opozorilnih nevarnih dogodkih oziroma varnostnih zapletih.
Opozorilen nevaren dogodek je katerikoli dogodek, ki privede, ali bi lahko privedel do nepričakovane smrti ali večje stalne izgube telesne ali duševne funkcije. To je dogodek, ki ni povezan z naravnim potekom pacientove bolezni. Pomeni nepredvideno odstopanje v procesu ali izidu zdravstvene in druge oskrbe. Opozorilni se imenuje zato, ker so nastale posledice pri pacientu, ki bi jih bilo možno preprečiti, kar zahteva takojšnje ukrepanje za zmanjševanje posledic dogodka pri pacientu in za preprečitev ponovitve dogodka.
Izvajalci zdravstvene dejavnosti na terciarni in sekundarni ravni morajo obvezno anonimizirano poročati o sedmih vrstah najhujših opozorilnih nevarnih dogodkih:
1. nepričakovana smrt pacienta,
2. večja stalna izguba telesne funkcije pacienta,
3. samomor pacienta v zdravstveni ustanovi,
4. zamenjava novorojenčka,
5. hemolitična transfuzijska reakcija po transfuziji krvi ali krvnih produktov zaradi neskladja
glavnih krvnih skupin,
6. kirurški poseg na napačnem pacientu ali napačnem delu telesa,
7. sum kaznivega dejanja.
Pri nas po njegovih besedah delamo po sistemu »vsak naj pazi, da ne bo naredil kakšne napake«, prav pa bi bilo, da bi ljudi za take dogodke trenirali, da bi pripravili simualcije možnih odklonov«. Boji se, da bomo zdaj spet kriminalizirali dogodek, očrnili male ljudi, namesto, da bi izboljšali organizacijo in procese.
Treba se je namreč zavedati, da se napake dogajajo, so del človeške narave, zato moramo pripraviti sistem tako, da jih bomo v največji možni meri izločili. Z odstopom vodstva bolnišnice po njegovem ne bomo ničesar dosegli, zaposlenim, vpetim v tak odklon, pa bi se morala nuditi psihološka pomoč, tako kot seveda v prvi vrsti tudi svojcem, še meni. Taki dogodki pa se vsekakor ne smejo izrabiti za kakršnakoli politična obračunavanja, še dodaja.
Primeri zamenjav
V Sloveniji podobnih primerov zamenjav identitete pacientov po naših podatkih še ni bilo, se je pa že zgodilo, da je kirurg operiral napačno roko. V izolski bolnišnici je namreč leta 2006 zdravnik pri mlajšem dečku opravil poseg na prstih desne roke namesto na levem mezincu in palcu.
Tovrstnih primerov je veliko tudi v tujini. Lani je na primer 43-letna avstrijska kirurginja pacientu med operacijo amputirala napačno nogo. To je opazila šele čez dva dni. Kot je razsodilo avstrijsko sodišče v Linzu, je šlo pri operaciji za malomarnost pri delu, zato je morala Avstrijka plačati kazen v višini 2.700 evrov. Sodniki so družini 82-letnega pacienta, ki je pred končno sodbo umrl, pa so dosodili tudi odškodnino v višini pet tisoč evrov.
V preteklosti so se pogosto dogajale tudi zamenjave novorojenčkov.
