Slovenski moški brez svojega presejalnega programa in pogosto tudi urologa
Medtem ko se privajamo novi normalnosti življenja, se sprašujem, kakšne dolgoročne posledice bo imela pandemija covida na moško zdravje. Tudi strokovnjaki in društva so bili ob letošnjem evropskem tednu boja proti raku enotni, da je treba proti raku ukrepati takoj, saj rak nikoli ne čaka.
Menim, da je prišel čas za krepitev zdravstvene pismenosti za preprečevanje in obvladovanje raka, ki prebivalce med drugim spodbudi k udeležbi v presejalnih programih. Namen teh programov je odkriti obolenje v zgodnji fazi, ko se razvija brez očitnih simptomov ali znakov.
Ker v Sloveniji nimamo presejalnega testa v organiziranem presejalnem programu za raka prostate, kot zdravnik in zagovornik moškega zdravja ugotavljam, da je to skrb vzbujajoče. Še posebej zato, ker živimo v času znanstveno-tehnološkega napredka in daljšanja življenjske dobe.
Daljše življenje žensk v primerjavi z moškimi ni naključje, saj so ženske v povprečju bolj skrbne za svoje zdravje in imajo poleg izbranega zdravnika še izbranega ginekologa. Poleg tega so vključene v vsaj dva presejalna programa, organizirana posebej zanje – za raka materničnega vratu (Zora) in raka dojke (Dora).
Ker slovenski moški nima svojega presejalnega programa in pogosto tudi ne svojega urologa, je prepuščen proaktivnosti izbranega zdravnika, ozaveščenosti svoje okolice in sreči – za srečo pa vemo, da je opoteča.
Evropska unija se zaveda rakavega bremena
K sreči se Evropska unija zaveda vpliva rakavega bremena, tako na kvaliteto življenja ljudi kot na evropski proračun in proračune nacionalnih držav. Nedavno se je Ursula von der Leyen zavezala, da z evropskim načrtom za premagovanje raka uvede ukrepe, namenjene preprečevanju in zgodnjemu odkrivanju raka. Evropsko združenje urologov je izdalo belo knjigo, s katero si prizadeva, da EU pristopi k raku prostate bolj organizirano in podpre uvedbo programa presejanja raka prostate s testom PSA (angl. prostate specific antigen). Nadalje je pomembna evropska znanstvena avtoriteta SAPEA presodila, da znanost podpira uvedbo organiziranega pregleda raka prostate z uporabo krvnih testov PSA.
Zanimive so izkušnje iz ZDA, kjer so leta 2012 na podlagi ugotovitev ameriške raziskave PLCO najprej izdali priporočilo proti presejanju s testom PSA. Kasneje so odkrili bistveno povečano število primerov z razsejanim rakom prostate pri manjši stopnji testiranja s testom PSA in ugotovili, da je bila raziskava izvedena neustrezno, zato so leta 2017 spremenili priporočila v prid testiranju s testom PSA, vendar ne v okviru presejalnega programa.
Nasprotno so v evropski raziskavi presejanja s tem testom ERSPC potrdili, da presejanje pomembno zmanjšuje umrljivost za rakom prostate. Število moških, ki jih moramo presejati in zdraviti zaradi raka prostate, da preprečimo eno smrt, je celo nižje od števila žensk, ki jih je treba presejati ali zdraviti, da preprečimo eno smrt zaradi raka dojk. Pa vendarle ima slovenska ženska svoj presejalni program.
O avtorju
Miha Pukl je študij medicine zaključil na Medicinski fakulteti v Ljubljani leta 2008. Specializacijo iz urologije je začel v Splošni bolnišnici Celje leta 2009, leta 2015 jo je zaključil s specialističnim izpitom cum laude. Specialistični izpit je leto kasneje opravil tudi na evropski ravni in pridobil naziv FEBU (Fellow of the European Board of Urology). Doktorski študij je končal leta 2020. Znanstveni prispevek mednarodne raziskovalne ekipe na področju uropatologije, ki jo je vodil v času doktorskega študija, je po njegovem usmeritev, »kako lahko izboljšamo diagnostiko in prognozo raka prostate in s tem bolj optimalno pristopimo k izbiri zdravljenja«.
Zakaj je prostata tako pomembna?
Zdravje prostate je simbol moške energije in pogosto tabu tema. Strokovno jo definiramo kot spolno žlezo, ki izdeluje in shranjuje semensko tekočino ter jo izloči ob ejakulaciji.
Rak prostate je najpogostejši rak v Evropi. Vsako leto odkrijemo 450.000 novih primerov (to je skoraj četrtina vseh rakov pri moških). Po smrtnosti je na drugem mestu, za rakom prostate je leta 2018 v Evropi umrlo 107.000 moških. Po podatkih Globocana lahko v Evropi pričakujemo porast smrti zaradi raka prostate za 58 odstotkov v obdobju od leta 2018 do 2040.
Glavni dejavniki tveganja za nastanek raka prostate so starost, afriško poreklo in dednost. S povečanim tveganjem za razvoj raka prostate raziskovalci povezujejo tudi povečan obseg pasu (debelost) in povišan krvni tlak.
Zgodnje odkrivanje raka
Rak prostate ima več obrazov. Če je v začetni fazi razvoja oziroma je omejen na prostato, praviloma ne povzroča simptomov, zgodnje zdravljenje je v veliki večini primerov uspešno. Zdravljenje agresivne oblike oziroma razsejanega raka prostate pa je v večini primerov neuspešno in drago. Petletno preživetje bolnikov z razsejanim rakom prostate beležimo pri manj kot tretjini bolnikov, kakovost njihovega življenja pa je slaba. Raziskava EUPROMS je pokazala, da bolj ko je rak napredoval ob diagnozi, več posledic ima zdravljenje na bolnikovo kvaliteto življenja.
Presejalni program za moške torej potrebujemo zato, da zmanjšamo pojavnost primerov z razsejano obliko raka prostate in umrljivost.
Glede na opisano je logično, da se presejanje izvaja pri starejši populaciji moških (starih nad 45 do 50 let), pri katerih je tveganje za raka prostate večje. Večje tveganje imajo moški z izmerjeno višjo vrednostjo PSA.
Višjo vrednost PSA v krvi beležimo v primeru raka ali povečane prostate ali vnetja. Da bo zgodba še bolj zapletena, je PSA v krvi povišan pri agresivni ali neagresivni obliki raka prostate, lahko tudi v enaki meri. Posledično lahko samo na podlagi višje vrednosti PSA v krvi izberemo mnogo neustreznih kandidatov za nadaljnji invazivni postopek diagnostike (biopsijo prostate) ali celo zdravljenje. Temu pravimo prekomerna diagnostika in zdravljenje.
Rak prostate je najpogostejši rak v Evropi. Vsako leto odkrijejo 450.000 novih primerov – to je skoraj četrtina vseh rakov pri moških.
Z neustrezno vodenim postopkom presejanja lahko torej vplivamo na bolnikovo kakovost življenja, tako da neustreznega kandidata z invazivnimi postopki diagnostike in zdravljenja izpostavljamo nepotrebnim tveganjem oziroma neželenim učinkom diagnostike in zdravljenja. To so razlogi, da se organizirano presejanje s testom PSA v klinični praksi še ni uveljavilo, čeprav je bila umrljivost bolnikov z rakom prostate pred uvedbo testa PSA v kliniki kar 50-odstotna.
Zadnji podatki kažejo, da se prekomerni diagnostiki in zdravljenju lahko izognemo z refleksnimi testi, to je s pametno nadaljnjo obravnavo pacienta. Moški s potrjeno višjo vrednostjo PSA so kandidati za nadaljnje preiskave, med katerimi je trenutno najbolj priporočena magnetna resonanca (MR) prostate. Če MR preiskava ni na voljo dovolj hitro ali ni dovolj kvalitetna, pa je mogoče uporabiti druga orodja, kot so kalkulatorji tveganja ali pa sodobne ultrazvočne metode. S tem znižamo število neprimernih kandidatov za biopsijo.
Kljub temu bomo še vedno ugotovili precej primerov neagresivne oblike raka prostate. Take bolnike lahko le opazujemo po različnih protokolih ali zdravimo izključno področja, kjer rak nastane, agresivneje pa jih zdravimo v primeru napredovanja bolezni. Na ta način se lahko izognemo prekomernemu zdravljenju.
Trendi odkrivanja raka prostate in covid-19
Po podatkih registra raka je bilo leta 2020 v Sloveniji odkritih vsaj tretjino manj primerov raka prostate. Ker me je zanimalo, kaj se je dogajalo pri nas med epidemijo covida od leta 2019 naprej, ko je bilo primarno in sekundarno zdravstvo močno preobremenjeno, sem se obrnil na dva zdravstvena domova iz različnih regij, ki pokrivata večji območji prebivalstva Slovenije.
Ugotovil sem, da je število testiranj s testom PSA leta 2020 v obeh regijah upadlo za četrtino. Sklepal sem, da je to med drugim vplivalo na upad odkritih novih primerov raka prostate. V regijski bolnišnici sekundarne ravni je bilo leta 2020 odkritih za tretjino manj primerov raka prostate kot leta 2019, pri enakem številu opravljenih MR-preiskav prostate. Leta 2020 pa je bilo odkritih tudi bistveno več primerov z zasevki. Za to je lahko več razlogov, toda v literaturi je opisana jasna povezava, da manj testiranja s PSA vodi v odkritje več napredovalih oblik raka prostate.
Ti podatki me skrbijo, saj več primerov z razsejano obliko raka prostate poveča trpljenje moških in mnogo bolj obremeni državni proračun kot preventivno delovanje in zgodnje odkrivanje primerov. S tem sedaj prehajamo iz ere covida-19 v ero boja proti raku.
Da bo slovenski moški šel po poti slovenske ženske, bo moral poskrbeti sam zase in prepričati odgovorne politike.
Če torej vemo, katere skupine moških imajo največje tveganje za raka prostate in kdo je ogrožen, ter imamo orodja, s katerimi lahko bistveno zmanjšamo prekomerno odkrivanje in zdravljenje raka prostate in se izogibamo škodljivim vplivom presejanja, zakaj tega ne udejanjimo?
Trenutno se izvaja le oportunistično presajanje, ko izbrani zdravnik ponudi bolniku testiranje s testom PSA. To je po mojem mnenju veliko breme za izbranega zdravnika, saj mora bolniku razložiti vse prednosti in slabosti ter morebitne posledice takšnega postopka ter podatke o bolnikovem zdravju in vrednosti PSA ustrezno interpretirati.
Po mojem mnenju oportunistični način presejanja ni dovolj učinkovit zaradi več razlogov.
Vsi moški nimajo enakega dostopa do presejanja. Mnogi sploh nimajo izbranega zdravnika. Nekateri zdravniki lahko zaradi preobremenjenosti pozabijo na pravočasno testiranje ali dajo premalo informacij. Če presejanje ni organizirano, se velikokrat testira ljudi, ki jim to ne koristi. To so ljudje s pričakovano življenjsko dobo manj kot deset let. Na primer v ZDA je dokazano najbolj poraslo testiranje v starostni skupini od 70 do 90 let, v kateri presejanje nima jasnega učinka.
Iz vseh navedenih razlogov zagovarjam uvedbo organiziranega presejalnega programa z uporabo krvnih testov PSA v kombinaciji z nadaljnjimi refleksnimi testi za moške.
Da bo slovenski moški šel po poti slovenske ženske, bo moral poskrbeti sam zase in prepričati odgovorne politike.
