Bolnišnica Celje

Po aferi zamenjave identitet odstopov vodstva niso sprejeli

Ž.K., M.K
20. 9. 2022, 13.45
Posodobljeno: 20. 9. 2022, 17.45
Deli članek:

V Splošni bolnišnici Celje bodo predstavili ugotovitve izrednega internega strokovnega nadzora zamenjave identitete dveh pacientov, ki sta bila hkrati pripeljana v UCC iz DSO Loka pri Zidanem mostu. Svet bolnišnice na popoldanski seji ni sprejel odstopov direktorja, strokovnega direktorja in pomočnice direktorja za zdravstveno nego.

Bobo
V Splošni bolnišnici Celje so izvedli interni nadzor.

Odstopov niso sprejeli

Svet Splošne bolnišnice Celje je danes na izredni seji obravnaval odstopni izjavi direktorja bolnišnice Aleksandra Svetelška in strokovnega direktorja Franca Vindišarja, ki sta ju dala po zamenjavi identitet bolnikov. Po razpravi so izvedli glasovanji, odstopa direktorja in strokovnega direktorja pa niso izglasovali, so sporočili iz bolnišnice.

Prejšnji teden je slovensko javnost razburila informacija, da so v Splošni bolnišnici zamenjali identiteti dveh pacientov in ju posledično tudi napačno zdravili. Eden od njiju je celo umrl, osebje bolnišnice pa je nato o smrti obvestila napačne svojce. Da je prišlo do zamenjave identitete  bolnikov so ugotovili šele, ko se je preživeli pacient vrnil v dom za ostarele, kjer so mislili, da je že mrtev, saj so svojci že opravili pogreb. Tako se je ena družina morala soočiti s podatkom, da je njihov svojec živ, čeprav so se od njega že poslovili, druga pa se je morala soočiti z izgubo sorodnika, za katerega so mislili, da je uspešno prestal zdravljenje.

Zaradi tragičnih dogodkov je odstop ponudilo vodstvo bolnišnice, odstop je ponudil tudi zdravstveni minister Daniel Bešič Loredan, a ga predsednik vlade Robert Golob ni sprejel. 

Odgovornost za incident so že dan po razkritju napake zanikali v Zdravstvenem domu Sevnica, od koder so osebi napotili na bolnišnično zdravljenje, kaj se je dogajalo v bolnišnici pa smo izvedeli na današnji novinarski konferenci.

Franc Vindišar, strokovni direktor SB Celje je povedal, da so izvedli izredni nadzor, komisijo, ki ga je opravila pa je vodil Radko Komadina, višji zdravstveni svetnik.  Vindišar se je prizadetima družinama opravičil in dodal, da je dogodek pretresel vse v bolnišnici. Komisija je preverila ustreznost zdravstvenih postopkov v bolnišnici. Osredotočili so se na dve vprašanji: kako je prišlo do zamenjave in ali sta bila bolnika deležna ustreznega zdravljenja?

Radko Komadina je pojasnil, da sta v komisiji sodelovala tudi zdravnika Matej Gajšek in Dejan Siladžič. Komisija se je prvič sestala 16. septembra. Pregledali so vso medicinsko dokumentacijo in v prisotnosti pristojnih oseb tudi posnetke nadzornih kamer ter izvedli pogovore z zdravniki in osebjem, ki so bili vključeni v obravnavo obeh pacientov.

Do zamenjave je prišlo ob predaji bolnikov

Pregled varnostnih kamer je pokazal, da je bil čas na kamerah nastavljen napačno. V reševalnem vozilu sta bili dve osebi, reševalka je najprej opravila triažo zgolj z zdravstveno dokumentacijo brez prisotnosti bolnikov. Doktor Gajšek je ugotovil, da je bil prvi bolnik napačno napisan že ob sprejemu. Do zamenjave je prišlo ob predaji bolnikov med reševalcema in triažo SB Celje, na vprašanje, kdo je za to odgovoren, pa komisija ni uspela odgovoriti. 

Komisija je ugotovila, da sta bila za stanja zaradi katerih sta bila pripeljana v bolnišnico, torej zaradi sepse, ustrezno zdravljena, terapija pa je bila obema predpisana na podlagi krvnih izvidov. Sta pa imela bolnika na bolniškem listu navedene napačne oziroma zamenjane diagnoze predhodnih bolezni, zaradi česar pa naj do zapletov ne bi prišlo. Bolnik, ki je umrl 37 ur po sprejemu zaradi akutne sepse, je bil zaradi te, kot rečeno zdravljen ustrezno. Zaradi napačne diagnoze so sicer prekinili zdravljenje za obstoječe kronične bolezni, a to naj ne bi vplivalo na njegovo stanje. Neskladnost dejanskega bolezenskega stanja z zdravstveno dokumentacijo, naj bi pri zdravnikih sicer zbudilo sume, pri preživelem pacientu, naj bi po nekaj dneh tudi prilagodili zdravljenje. Komisija je ugotovila tudi, da z bolnikoma, ne enim ne drugim, niso uspeli vzpostaviti smiselnega verbalnega kontakta, za kar naj bi bilo krivo tudi njuno zdravstveno stanje. 

Reševalca, ki sta bila v reševalnem vozilu sta prišla iz ZD Sevnica, komisija pa se ni ukvarjala s tem, ali sta za zamenjavo kriva reševalca ali osebje bolnišnice. Posnetki nadzornih kamer so pokazali le, da so ob predaji dokumenti pacientov "potovali" skupaj ter da je do zamenjave prišlo že ob vpisu.

Komisija je ugotovila še, da se identifikacija umrlih v bolnišnici, razen v primerih nenadnih ali nasilnih smrti, opravlja na podlagi bolniške dokumentacije in ne na podlagi osebne izkaznice, pri umrlem pa so svojci tudi zavrnili možnost obdukcije. Svojci umrlega so sicer bili v bolnišnici tudi prevzeli oblačila in osebne stvari, a zamenjave identitete niso ugotovili. Bolnišnico, sedaj glede na besede ministra Loredana, čaka še izredni zunanji nadzor, kot je povedal strokovni direktor Franc Vindišar, pa pričakuje, da naj bi danes svet bolnišnice sprejel ponujeni odstop vodstva bolnišnice. Dodal je tudi, da so odstop ponudili na "zahtevo" ministra Bešič Loredana.