Računsko sodišče: Na MZ in ZZS ne vedo, koliko in katere zdravnike potrebujemo

Z izvedbo revizije so se odzvali "na številna opozorila zdravniške stroke v zadnjih letih, da v Sloveniji primanjkuje zdravnikov, še posebej pa zdravnikov družinske medicine", navajajo na Računskem sodišču (RS).

Pregledali so poslovanje Ministrstva za zdravje (MZ) in Zdravniške zbornice Slovenije (ZZS) v zvezi z zagotavljanjem učinkovitega vstopa zdravnikov na trg dela in izboljševanja razmerja med potrebnim ter razpoložljivim številom zdravnikov. Kot pravijo, so pri tem prvenstveno iskali odgovor na vprašanje, ali sta ministrstvo in zbornica poskrbela za to, da so dejanske potrebe po zdravnikih znane, ali so znani tudi razlogi za pomanjkanje zdravnikov in ali se ti uspešno odpravljajo.

"V obdobju, na katero se nanaša revizija, MZ in ZZS po mnenju računskega sodišča nista bila učinkovita pri skrbi za učinkovit vstop zdravnikov na trg dela, poleg tega pa ni bilo mogoče potrditi, da sta bila učinkovita pri izboljševanju razmerja med potrebnim in razpoložljivim številom zdravnikov," so zapisali v svojem poročilu. Računsko sodišče je namreč ugotovilo, da ministrstvo in zbornica nista poskrbela za ugotavljanje dejanskih potreb po zdravnikih niti za ugotavljanje razlogov za morebitno pomanjkanje zdravnikov v okviru posameznih specialnosti. "Zaradi tega tudi nista mogla poskrbeti za to, da bi se razlogi za domnevno pomanjkanje zdravnikov uspešno odpravljali," menijo na računskem sodišču.

Kot še opozarjajo, noben deležnik ne ugotavlja, koliko efektivnih ur zdravniškega dela na mesec opravi posamezni zdravnik v okviru različnih oblik izvajanja zdravniške službe in pri različnih izvajalcih v mreži javne zdravstvene službe (kot na primer na podlagi pogodbe o zaposlitvi, podjemnih oziroma drugih pogodb civilnega prava ali na podlagi izstavljenih računov za opravljeno zdravstveno storitev). "Podatki o tem, koliko je vsak posamezni zdravnik dejansko aktiviran v zdravniški službi, ne obstajajo, poleg tega pa ni vzpostavljen ustrezen sistem ocenjevanja potreb po zdravnikih," pojasnjujejo na računskem sodišču.

Kot dodajajo, sistem ugotavljanja potreb po zdravnikih ni bil učinkovit "predvsem zaradi odsotnosti vrste ključnih elementov, ki bi jih moralo zagotoviti ministrstvo za zdravje, in sicer predvsem zaradi odsotnosti celovito določene mreže javne zdravstvene službe, določitve zdravniških delovnih mest, natančne metodologije za ugotavljanje potreb po zdravnikih in odsotnosti analiz obremenitev zdravnikov".

Določanje števila in vrst specializacij je bilo večinoma nepregledno in arbitrarno

Ker MZ in ZZS nista poskrbela za sistemsko ureditev ocenjevanja trenutnih, kratkoročnih in srednjeročnih potreb po zdravnikih, sta potrebe po zdravnikih ugotavljala vsako leto sproti, in sicer izključno v okviru javnih razpisov za specializacije. "Ob odsotnosti predpisane natančne metodologije za ugotavljanje potreb sta tako pri vsakem razpisu pripravila lastni metodologiji, na podlagi katerih pa je bilo določanje števila in vrst specializacij večinoma nepregledno in arbitrarno," menijo.

Pri določanju potreb po specializacijah so tako imeli največjo težo predlogi nacionalnih koordinatorjev, "pri čemer pa njihova vloga ni bila vnaprej natančno določena in zato njihovo delovanje za potrebe določitve specializacij tudi ni bilo enotno". Določanje števila in vrst specializacij tako ni bilo pregledno in enotno, niti natančno, ocenjujejo na računskem sodišču. "Obstoječa ureditev je omogočala, da so se potrebe po zdravnikih in s tem po specializacijah v praksi ugotavljale 'od spodaj navzgor' namesto od 'zgoraj navzdol', kar je lahko pomenilo, da potrebe niso bile nujno realne," so zapisali. Zato so bili po njihovi oceni postopki določanja specializacij neučinkoviti, saj ni bilo mogoče potrditi, da so bile določene tiste vrste in tako število posameznih vrst specializacij, po katerih so bile dejanske potrebe.

"Ministrstvo za zdravje v 12-letnem obdobju ni poskrbelo za pripravo realnih zdravniških standardov in normativov, ki bi temeljili na izvedenih analizah dejanskih in možnih obremenitev zdravnikov in bi predstavljali eno od temeljnih podlag za oblikovanje mreže javne zdravstvene službe," so kritični na računskem sodišču, kjer so ugotovili tudi, da je MZ namesto tega prepustilo pripravo zdravniških standardov in normativov Zdravniški zbornici Slovenije in sindikatom. "Ti so zdravniške standarde, ki temeljijo na glavarinskem sistemu, sprejeli leta 2011 v Modri knjigi standardov in normativov zdravnikov in zobozdravnikov, ministrstvo za zdravje pa jih je zaradi sočasnih stavk zdravnikov potrdilo, čeprav so bili pomanjkljivo pripravljeni in čeprav ni proučilo pričakovanih učinkov njihovega sprejetja na vzdržnost zdravstvenega sistema," izpostavljajo na računskem sodišču. 

Dosedanji ukrepi niso učinkovali na razbremenitev družinskih zdravnikov, temveč ravno obratno

Računsko sodišče pa je v reviziji na podlagi analize obremenitev družinskih zdravnikov ocenilo, da glavarinski količniki ne odražajo nujno realnega stanja glede obremenitve posameznega zdravnika. "To je pomembno predvsem zato, ker je Ministrstvo za zdravje dopustilo, da je na glavarinski sistem vezana večina postopkov (kot na primer pravica zdravnikov do odklanjanja zavarovanih oseb, nagrajevanje zdravnikov, sporočanje potreb izvajalcev zdravstvene dejavnosti po zdravnikih v okviru postopkov določanja števila in specializacij)," so zapisali na sodišču.

Ob odsotnosti potrebnih podatkov za natančno ugotovitev obstoječih zmogljivostih zdravnikov in ob odsotnosti natančno določene metodologije za ugotavljanje potreb po zdravnikih, MZ in ZZS nista imela temeljnih pogojev za ugotavljanje primanjkljaja zdravnikov specialistov na določenih specialističnih področjih in po regijah, nadalje ocenjujejo. "Vendar pa je Ministrstvo za zdravje v letu 2017 razvilo model, ki bi po mnenju računskega sodišča lahko bil podlaga za učinkovito načrtovanje zdravniškega kadra," menijo na računskem sodišču.

Čeprav ministrstvo za zdravje ni zagotovilo ključnih podlag za ugotavljanje potreb po zdravnikih, pa je v zvezi z domnevnimi preobremenitvami zdravnikov izvajalo več aktivnosti in ukrepov, "vendar pred tem ni analiziralo predvidenih učinkov teh ukrepov na zagotavljanje zdravniških kapacitet". Na MZ so, denimo, uvedli referenčne ambulante družinske medicine, omogočili sklepanje podjemnih pogodb, zagotovili nagrajevanje zdravnikov in uvedli sistem podeljevanja soglasij in koncesij, "vendar noben od navedenih ukrepov ni bil učinkovit s stališča zagotavljanja dodatnih zdravniških kapacitet in hkrati razbremenjevanja zdravnikov".

Po besedah Računskega sodišča tako projekt referenčnih ambulant družinske medicine "ni prispeval k reševanju problematike preobremenjenosti zdravnikov, temveč je celo povzročil neenako obravnavo družinskih zdravnikov in hkrati neenakost pri obravnavi zavarovanih oseb pri dostopu do preventivnih programov, saj v projekt niso bile vključene vse ambulante družinske medicine". 

Podobno tudi nagrajevanje zdravnikov za delo v okviru obstoječega ordinacijskega časa (brez zagotovitve reorganizacije dela), ki je bilo vezano na preseganje glavarinskih količnikov (in ne nujno na bistveno povečani obseg dela), "ni učinkovalo na razbremenitev zdravnikov, temveč ravno obratno, obremenitve zdravnikov je le še povečevalo".

Poleg tega je projektno nagrajevanje lahko pomenilo dvojno nagrajevanje za isto delo, saj so zavodi lahko zdravnike nagrajevali v okviru projekta in hkrati v okviru predpisov, še opozarjajo na računskem sodišču.

Stroški zaradi sklepanja podjemnih pogodb, ki so sicer predvidene za začasno izredno delo, ne pa za stalnico v zdravstvenem prostoru, so se na sekundarni in terciarni dejavnosti v obdobju, na katero se nanaša revizija, izrazito povečevali (v letu 2013 so znašali 14.915.346 evrov, v letu 2018 pa že 22.690.321 evrov). "Ministrstvo za zdravje pa ni proučilo gospodarnosti tega ukrepa v primerjavi z drugimi ukrepi, kot na primer v primerjavi z dodatnim zaposlovanjem," so še kritični na računskem sodišču.

Zaradi opustitve izvajanja analiz obremenitev zdravnikov in analiz ustreznosti obstoječe organizacije dela zdravnikov MZ v 12 letih ni ugotovilo, ali in koliko ter kateri zdravniki so preobremenjeni in ni ugotovilo realne razloge za domnevne preobremenitve zdravnikov. "Zato ni znano, zakaj naj bi bili zdravniki ob skoraj 32-odstotnem porastu števila vseh zdravnikov, zaposlenih v mreži javne zdravstvene službe v 12-letnem obdobju, ter ob naraščanju letnega števila specializantov v tem obdobju (v letu 2008 jih je bilo 1174, v letu 2019 pa že 1714) in nenazadnje ob praktično nespremenjenem številu prebivalcev v Republiki Sloveniji v tem obdobju preobremenjeni," še izpostavljajo na Računskem sodišču. 

"Kljub javnim opozorilom o alarmantni preobremenjenosti predvsem družinskih zdravnikov Ministrstvo za zdravje v 12 letih ni načrtovalo in posledično izvedlo nobene prepotrebne aktivnosti v zvezi z ugotovitvijo dejanskega stanja glede obremenitev zdravnikov in ukrepanja za odpravo takega stanja, kot na primer zagotovitev pogojev za povečanje vpisnih mest na medicinskih fakultetah, olajšanje postopkov za zaposlovanje tujih zdravnikov, spodbude zdravnikom za delo na ruralnih območjih, določanje ustreznega števila specializacij glede na potrebe prebivalcev po zdravnikih določene specialistične stroke in podobno," poudarjajo.

Od ministrstva za zdravje smo zahtevali izvedbo devetih popravljalnih ukrepov, podali pa smo mu 11 priporočil za izboljšanje vstopa zdravnikov na trg dela, so še sklenili na računskem sodišču.

Poklukar o reviziji računskega sodišča: Ne gre za nove ugotovitve

Minister za zdravje Janez Poklukar je dejal, da poročila računskega sodišča še ni prebral, zanj je izvedel prek medijev. A glede na medijska poročila o vsebini revizije ugotavlja, da ne gre za nove ugotovitve.

Na ugotovitve iz revizije se je odzval tudi premier Janez Janša in zapisal, da je to žalostno, če je res. Ob tem pa se je obregnil ob predsednika računskega sodišča Tomaža Vesela in pod vprašaj postavil ugotovitve sodišča pod njegovim vodstvom.

Zdravniška zbornica: Ugotovitve ne odražajo dejanskega stanja

Da ugotovitve računskega sodišča ne držijo, saj ne odražajo dejanskega stanja, pa so v odzivu zapisali na zdravniški zbornici. Opozorili so tudi, da jim računsko sodišče v svojem revizijskem poročilu ni podalo nobenega priporočila za izboljšanje poslovanja ali jim naložilo drugih ukrepov na tem področju.

Ob tem so pojasnili, da je zdravniška zbornica vse do leta 2017, ko je razpisovanje specializacij iz njene pristojnosti, prešlo na ministrstvo za zdravje, redno spremljala potrebe in s številnimi dopisi pristojne opozarjala na pomanjkanje zdravnikov, posebej kritičnih specialnostih, kot je primarno zdravstvo.

"Dokazila za te navedbe so bila v nadzoru predložena tudi računskemu sodišču. V zadnjih desetih letih tako niti eno leto na primer niso bile popolnjene vse razpisane specializacije iz družinske medicine," so zapisali. Iz tega po njihovih navedbah izhaja, da sta si tako zbornica kot ministrstvo za zdravje prizadevala za to, da bi se povečalo število specializantov družinske medicine, kar bi po končani specializaciji povečalo skupno število razpoložljivih družinskih zdravnikov.

"Kljub tem prizadevanjem po razpisovanju več mest za specializacijo iz družinske medicine sta med letoma 2011 in 2019 ostali nezasedeni kar 302 mesti za to specializacijo. Če bi danes te zdravnike v sistemu imeli, bi bile razmere v družinski medicini precej manj kritične, kot so," so poudarili na zbornici. Dodali so, da to kaže na pomanjkanje zanimanja za navedeno specializacijo med mladimi zdravniki, na kar pa zbornica nima vpliva.

Na zbornici menijo, da je eden od pomembnih razlogov, da se mladi zdravniki niso in ne odločajo za to specializacijo, preobremenjenost zdravnikov družinske medicine z vse več administrativnega dela in birokracije. Prav tako se je povečevalo število opredeljenih bolnikov. Bodoči mladi zdravniki pa si zato želijo bolj v druge veje medicine, ki so jim bolj privlačne in jim predstavljajo večji karierni izziv, so navedli.

Sicer pa so kot zavajajoče označili navedbe računskega sodišča, da ne obstajajo podatki o tem, koliko je vsak posamezen zdravnik dejansko aktiven. "Zbornica za vodenje teh podatkov nima pooblastil in zanje ni pristojna. Z navedenimi podatki razpolaga plačnik zdravstvenih storitev – Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije, ki zelo natančno ve, koliko storitev je v ambulantnem času opravil določen družinski zdravnik," so pojasnili.

Poudarili so, da so na slabše pogoje dela v družinski medicini ves čas opozarjali, še naprej pa si bodo v sodelovanju z ministrstvom za zdravje in Zavodom za zdravstveno zavarovanje Slovenije prizadevali, da se delovni pogoji v družinski medicini izboljšajo in da bodo zdravniki imeli več časa za obravnavo bolnikov. Prepričani so, da bo le na ta način mogoče v to specializacijo privabiti tudi več mladih zdravnikov.

Kot pomembno letošnjo novost so izpostavil 20-odstotni dodatek na urno postavko osnovne plače za vse nove specializante družinske medicine, ki ga je prinesel zakon o nujnih ukrepih na področju zdravstva. Zavzemajo pa se tudi, da bi sistem razpisovanja specializacij z ministrstva ponovno prešel na zbornico.