'Priti do psihoterapije na napotnico je podobno zadetku na loteriji'

Na napotnico lahko v sedanji zdravstveni ureditvi zastonj nudijo psihoterapevtske storitve psihiatri in klinični psihologi. V Sloveniji imamo registrirane 303 psihiatre. Poleg tega je registriranih tudi 69 psihiatrov, ki so specializirani za otroško in mladostniško psihiatrijo. Kot lahko razberemo iz registra (RIZDDZ), je v Sloveniji tudi 150 kliničnih psihologov oz. kliničnih psihologinj ter 405 psihologov.

Na SFU Ljubljana poudarjajo, da je glede na potrebe psihiatrov in kliničnih psihologov premalo. "Ti ne morejo izvajati psihoterapije, ker jim za to zmanjka časa," so pojasnili. Da klinični psihologi, psihiatri in pedopsihiatri psihoterapijo izvajajo v zelo omejenim obsegu, pravi tudi Robert Cvetek, psiholog in specialist zakonske in družinske terapije, profesor na Teološki fakulteti Univerze v Ljubljani . "Za to nimajo veliko časa, pa tudi plačano je premalo, kot so nam povedali. V realnosti je sicer malo odvisno od posameznika, nekateri psihoterapije sploh ne izvajajo," je pojasnil. 

Ker poklic psihoterapevta v Sloveniji ni registriran, je tudi težko preveriti, koliko je dejansko aktivnih psihoterapevtov. To kaže na potrebo po centralnem osrednjem registru, prav zato pa psihoterapevti tudi pozivajo k zakonski ureditvi tega področja – a več o predlogu zakona v naslednjem članku, najprej se moramo namreč seznaniti s trenutnim stanjem. 

Glede na podatke Teološke fakultete Univerze v Ljubljani je študij (specializacijo, znanstveni magisterij, doktorat ali izpopolnjevanje) zakonske in družinske terapije zaključilo 490 oseb, od tega jih psihoterapijo aktivno izvaja najmanj 200. 

Na dodiplomski stopnji psihoterapevtske znanosti Univerze Sigmunda Freuda (SFU) v Ljubljani je medtem diplomiralo, magistriralo ali pa končalo specialistični študij iz različnih psihoterapevtskih pristopov 206 oseb. Psihoterapijo tako aktivno dela najmanj 60 psihoterapevtov, ki so končali izobraževanje na SFU, je povedal mag. Miran Možina, psihiater in psihoterapevt, direktor SFU Ljubljana. "V Sloveniji je trenutno najmanj 300 visoko usposobljenih psihoterapevtov, ki bi lahko priskočili na pomoč predvsem na primarni ravni zdravstvenega varstva pa tudi v drugih resorjih, npr. v socialnem varstvu, na področju vzgoje in izobraževanja, pravosodja, notranjih zadev in tako naprej," je prepričan. 

Za število smo prosili tudi Slovensko krovno organizacijo za psihoterapijo, ki je krovna organizacija društev tistih psihoterapevtskih smeri, ki zadostujejo standardom Evropske zveze za psihoterapijo. "Trenutno tem standardom sledi v našem prostoru 11 društev. Vsi člani teh društev so zavezani našemu etičnemu kodeksu," je pojasnila Ksenja Kos, predstavnica SKZP. Kot pravi, je bilo novembra lani vseh članov 632, vendar pa je aktivnih še več psihoterapevtov, ki ne delujejo pod njihovim okriljem. Psihoterapevti, ki so izobraževanje zaključili na Univerzi v Ljubljani – Teološki fakulteti ali SFU so lahko tudi člani katerega od društev, ta števila se prekrivajo.

V Sloveniji manj strokovnjakov od povprečja EU

Na NIJZ so pred dvema letoma opozorili, da imamo v Sloveniji manj strokovnjakov s področja duševnega zdravja (psihiatrov in kliničnih psihologov), kot je povprečje EU. Najnovejši podatki glede števila psihiatrov v EU, dostopni prek Eurostata, kažejo sliko iz leta 2020.

V Nemčiji je bilo 28 psihiatrov na 100.000 oseb, v Grčiji in na Norveškem 26, na Finskem, v Litvi in na Nizozemskem povprečno 25, v Franciji, na Švedskem in v Luksemburgu pa povprečno 22 na 100.000 oseb. V sosednji Avstriji jih je bilo 20, v Italiji 18, na Hrvaškem pa 17. 

Podobno kot naša južna soseda se tudi Slovenija s 16 psihiatri na 100.000 prebivalcev nahaja na spodnji polovici seznama. Ker je strokovnjakov tako malo, pa so čakalne dobe zelo dolge. 

Absurdno dolge čakalne dobe: 'Odložena pomoč pomeni, da je ni'

Vsak, ki je dobil napotnico za srečanje s strokovnjakom za duševno zdravje, je bil verjetno šokiran nad absurdno dolgimi čakalnimi dobami. Pacienti bodo na prvo psihiatrično obravnavo pod napotnico "redno" čakali malo manj kot štiri mesece, na prvo obravnavo pri pedopsihiatru pod napotnico "redno" se čaka več kot leto in devet mesecev, čakalna doba za kliničnopsihološko obravnavo je leto in tri mesece.

Otrok ali mladostnik bo medtem psihologa na napotnico redno prvič srečal po dobrih osmih mesecih, kliničnega psihologa pa po dobrem letu in pol.

"Dalj časa trajajoče duševne stiske poslabšajo duševne motnje"

Pri odraslih dalj časa trajajoče duševne stiske poslabšajo duševne motnje, ki so v ozadju, pravijo v Zbornici kliničnih psihologov. "To pomeni, da lahko pri človeku, katerega funkcioniranje danes ne ustreza kriterijem katere od motenj pod vplivom dalj časa prisotne duševne stiske zaradi izpostavljenosti neugodnim življenjskim dejavnikom pride do poslabšanja stanja do te mere, da bo kriterijem zadostil," pojasnjujejo.

"Pri otrocih pa velja, da je treba ukrepati v obdobju šestih mesecev, da preprečimo razvoj duševnih motenj," so dodali. Možina je ob tem izpostavil, da pri tako dolgih čakalnih dobah pravzaprav ta oblika pomoči, pokrita iz javnih sredstev, ni na voljo. "Kot pravi angleški rek: Help delayed is help denied – Odložena pomoč pomeni, da je ni. Priti do psihoterapije, ki je plačana iz javnih sredstev, je podobno zadetku na loteriji," je izpostavil Možina. 

Cvetek dodaja, da so tako dolge čakalne vrste strokovno in predvsem etično sporne. "Potrebe se v svetu, kot tudi pri nas, močno povečujejo – v nekaterih evropskih državah so ocene po par odstotkov letno, ob kritičnih dogodkih lahko še več," pravi. Ob tem pojasnjuje, da si tisti, ki imajo zadosti finančnih sredstev pomoč pri psihoterapevtih poiščejo v privatnem sektorju. "Mnogi, morda najbolj ranljivi, pa ostajajo brez," je dodal. 

V praksi je dejansko stanje tako, pravi Možina, da psihiatri predvsem predpisujejo zdravila, klinični psihologi pa predvsem izvajajo klinično psihološko diagnostiko, psihoterapije pa ljudje ne dobijo niti od psihiatrov niti od kliničnih psihologov. "Če so čakalne dobe za psihiatrične storitve psihiatrov (vse druge njihove storitve brez psihoterapije) in za klinično psihološke storitve kliničnih psihologov (vse druge storitve brez psihoterapije) tako težko dostopne, kako bi potem lahko prišlo do takih celostnih obravnav, kot sicer javno oznanjajo, da jih izvajajo (kjer psihiater vodi psihofarmakoterapijo, klinični psiholog pa psihoterapijo z istim pacientom)," se sprašuje. "Sem in tja do tega res pride, a večinoma ne. Tako da take izjave pomenijo namerno zavajanje javnosti."

Po njegovem mnenju je možnost za psihoterapevtsko obravnavo pri psihiatrih ali kliničnih psihologih, kar pomeni redna tedenska srečanja po najmanj 45 minut skozi več mesecev, leto, dve ali več, "milo rečeno, znanstvena fantastika". Tudi odrasli, otroci in mladostniki, ki "zadenejo na loteriji" in dobijo možnost psihoterapevtskih pogovorov, dobijo preveč redke in preveč omejeno število terminov, npr. največ enkrat na mesec ali enkrat na dva meseca ali več, kar je, kot poudarja, napaka stroke. "Psihoterapevtska srečanja v tako redkih razmakih, in v kolikor jih ni dovolj, ne morejo imeti učinka," je odločen.

Cvetek je pripomnil, da se na terenu sicer pogosto dogaja to, da nekateri psihiatri po tiho sodelujejo s psihoterapevti. V enem od terapevtskih centrov, ki ni v zdravstvu, so mu nedavno povedali, da od pedopsihiatra dobijo vsaj kakšno napotitev otroka ali mladostnika na teden. "Trenutno psihoterapevti, ki delujejo izven zdravstvenega sistema in so tarča kritik nekaterih kliničnih psihologov, po mojem mnenju igrajo eno od ključnih vlog pri ohranjanju stabilnosti sistema duševnega zdravja. Težko si predstavljam, kako bi bilo brez njih. Vendar pa tudi ti psihoterapevti komaj odgovarjajo na potrebe," dodaja. 

Pretirana medikalizacija: 'Časa za terapijo ni, zato predpišimo vsaj zdravila'

Še en trend, ki ga je možno opaziti v zadnjih desetletjih, pa je porast predpisovanja zdravil. Možina trdi, da se v Sloveniji že desetletja dogaja vse večja medikalizacija in medikamentalizacija duševnih motenj ter usihanje psihosocialnih oblik pomoči. "Pri tem tiho sodelujejo svetovalni delavci po vzgojnih ustanovah, splošni zdravniki, (klinični) psihologi, psihiatri in drugi specialisti. Farmacevtska industrija pa si seveda ob tem mane roke," je povedal, a ob tem poudaril, da strokovnjaki tega ne počnejo, "ker bi bili zlobni in ker bi bili zavestno del kakšne velike zarote. Večina jih dela z dobrim namenom, saj se za ta garaški poklic odločajo delovni, pošteni, odgovorni ljudje. Vendar so se ujeli v sistem, ki jih že dolgo  sili v površnost in potiska čez rob v pregorelost, v rdeče območje, kjer se potem dogajajo tudi strokovne napake, neempatičen, brezbrižen odnos do pacientov in tudi neetično ravnanje. Če hočemo to popraviti, jih ne smemo samo kritizirati in pribijati na križ, temveč bi morali nujno izboljšati sistem." 

Da se predpisuje vse več zdravil, kaže tudi statistika. Podatki NIJZ namreč jasno kažejo, da se je od leta 2006 število predpisanih antidepresivov povečala za skoraj 90 (87) odstotkov. 

"Vsakič, ko vidim te podatke, še bolj pa podatke o naraščanju števila motenj pri otrocih in mladostnikih, se kar zgrozim," pravi Cvetek, ki sicer dodaja, da je jemanje zdravil v nekaterih primerih nujno. "Dejansko so simptomi tako težki, pogosto tudi zaradi prepozne strokovne pomoči, da je potrebno nekaj narediti glede teh. In v številnih primerih zdravila dejansko pomagajo, da sploh lahko normalno funkcionirajo in začnejo reševati izvorne težave. Vendar pa je, in s tem verjetno nima težav nobena od strokovnih skupin, v splošnem tudi v primeru zdravil vsekakor običajno dobro, da se izvede tudi psihoterapijo, saj praktično vse smernice govorijo o tem. Okrevanje je lahko bistveno hitrejše in boljše. Odgovor je vsekakor v sodelovanju," je odločen.

Tudi Možina sicer razlaga, da nikakor ni proti zdravilom, saj da so izjemno dragocena, a v veliko ožjem področju indikacij kot zdaj. Ne zdi se mu prav, da se jih predpisuje v pandemičnih razsežnostih. "Farmacevtska industrija na ta račun kuje velike zaslužke in celo ustvarja nove kategorije duševnih motenj, ki jih sploh ni. Ta zdravila se lahko proizvajajo v praktično neomejenih količinah in interes multinacionalk je, da se čim bolj predpisujejo," je opozoril in dodal, da zdravila lahko postanejo strup ali 'bolnila', kot jih je nedavno v prevodu knjige Roberta Whitakerja Pogubnost kemopsihoterapije poimenoval prevajalec Branko Gradišnik. 

Ob tem je izpostavil še navodila in priporočila Svetovne zdravstvene organizacije (SZO). "V kolikor se medicinska skrb za duševne težave in motnje skrči samo na predpisovanje zdravil, je to napaka stroke! Temu pojavu SZO pravi – pretirana medikalizacija duševnih motenj. Na to zdravniki preprosto ne bi smeli pristati, morali bi se upreti, iti pred parlament, če je treba," je prepričan Možina. 

Zdravila sicer lahko predpisujejo samo psihiatri oz. zdravniki. "Obstajajo zdravila za zdravljenje duševnih motenj in bolezni, recimo depresija ali psihoza. V takih primerih je potrebno zdravila predpisati čim prej, ker se z njimi lahko ustavi napredovanje bolezni," pravijo v Zbornici kliničnih psihologov. 

V omenjeni zbornici pojasnjujejo, da k večjemu predpisovanju zdravil prispeva več razlogov. "Od staranja prebivalstva, napredka medicinske znanosti, vedno večje zahtevnosti in kompleksnosti življenja, poleg tega so ljudje bolj ozaveščeni o duševnem zdravju in posledično pogosteje poiščejo pomoč," razlagajo. 

Kot dodaten razlog so navedli še prenizko vrednotenje izvajanja psihoterapije s strani ZZZS. "Številni izvajalci, posebej na primarnem nivoju zdravstvene dejavnosti, zato dajejo prednost drugim storitvam, saj sicer ne morejo doseči kriterijev, ki jih postavlja zavarovalnica. Zato vse kapacitete za psihoterapijo v zdravstvu trenutno niso polno izkoriščene in zato zdravila postajajo alternativa psihoterapevtskim pristopom in drugim oblikam psihološke pomoči," so pojasnili. 

ZZZS: Finančni razlogi ne morejo in ne smejo biti razlog, da bi pacientu odrekli potrebno storitev

Na ZZZS so njihove izjave zavrnili in pojasnili, da ZZZS vse zdravstvene storitve dogovori z medicinsko oz. zdravstveno stroko – v tem primeru sta bila to Razširjeni strokovni kolegij za psihiatrijo ali Zbornica kliničnih psihologov. "S strani stroke so vedno podani vhodni elementi za izračun cen storitev, to je kader, ki izvaja storitve, in čas trajanja storitev," pravijo. 

Storitve v navedenih dejavnostih so bile prenovljene v zadnjih dveh letih, za klinično psihologijo pa pred sedmimi leti. ZZZS v sodelovanju s pobudnikom obravnava vse prejete pobude za spremembe vrednotenja storitev. "Trenutno na tem področju nimamo odprtih nobenih pobud za spremembo vrednotenja oz.  cen storitev". ZZZS, kot navajajo, ne postavlja pravil za obseg omenjenih storitev, ki jih je deležna posamezna zavarovana oseba. "Potreben obseg storitev psihoterapije za posameznega pacienta opredeli lečeči zdravnik glede na njegovo strokovno oceno in zdravstveno stanje pacienta, pri čemer finančni razlogi ne morejo in ne smejo biti razlog, da bi pacientu odrekli potrebno storitev," so prepričani.

Število psihologov in kliničnih psihologov se povečuje. Pa bo to dovolj?

V Zbornici kliničnih psihologov se strinjajo, da so čakalne vrste predolge. "Jasno je, da tega vprašanja ne moremo rešiti z danes na jutri, če se je področje sistematično zanemarjalo več desetletij. A učinkovita mreža, ki bo v nekaj letih lahko zadostila potrebam slovenskega prostora, zdaj hitro raste in pozdravljamo korake v pravo smer, ki jih za večjo dostopnost pomoči na področju duševnega zdravja v okviru zdravstva že izvaja Ministrstvo za zdravje," pravijo. 

Število psihologov in kliničnih psihologov v zdravstvenem sistemu se od sprejetja Resolucije o nacionalnem programu duševnega zdravja 2018–2028 povečuje. Od leta 2019 do danes je bilo odobrenih 116 novih specializacij iz klinične psihologije, za leto 2024 je MZ razpisalo 51 specializacij za klinične psihologe. Pred resolucijo je bilo povprečno število odobrenih specializacij 10 na leto. Leta 2025 naj bi se tako število specialistov klinične psihologije v primerjavi s situacijo pred dvema desetletjema podvojilo, v nadaljnjih letih pa celo potrojilo. "Na to smo klinični psihologi čakali in si za to prizadevali več desetletij," pravijo. 

"To ni in ne bo dovolj," poudarja Možina. Po normativih Svetovne organizacije je potreben najmanj en psihoterapevt na 1000 prebivalcev. Slovenija bi ta trenutek torej potrebovala 2000 psihoterapevtov, pravi Možina, ki je pojasnil še, da lahko v določenem trenutku psihoterapevt ambulantno vodi največ okoli 30 klientov, v kolikor prihajajo na pogovore enkrat tedensko ali največ na 14 dni.

Tudi Cvetek se ne strinja z ocenami, da bo večje število kliničnih psihologov odgovorilo na velike potrebe. Poleg tega nekateri psihoterapevti poročajo, da njihovi klienti, ki so že prejemali obravnavo pri kliničnih psihologih, včasih niso dosegli želenih rezultatov ali niso prejeli tistega, kar bi potrebovali. "Nekateri klinični psihologi so res odlični v psihodiagnostiki, pa tudi v izvajanju psihoterapije za nekatere kliente/paciente. Vendar pa sodobne strokovne smernice močno naglašujejo, da uporabniki psihoterapevtskih storitev niso vsi enaki ali povprečni, zato zahtevajo prilagoditev ali zamenjavo pristopa," je razložil.

Izpostavil je še vprašanje kvalitete izobraževanja za nove specialiste, saj za mentorje, ki so glavni nosilci usposabljanja v štiriletni specializaciji (kroženju), ni kakšnih posebnih zahtev (npr. habilitacije). "Potrebujejo le pet oz. tri leta specialističnih izkušenj na področju klinične psihologije. Glavni mentorji naj bi bili sicer fakultetni učitelji ali drugi priznani specialisti (razen v primeru več prijavljenih, ko so zadosti 10-letne praktične izkušnje po strokovnem izpitu). Vseh kliničnih psihologov in psihologinj v Sloveniji je okrog 150, s petletnimi ali desetletnimi izkušnjami še manj," pojasnjuje. Glede na to, da lahko glavni mentor po pravilniku skrbi največ za 3, neposredni mentor pa največ za 1 specializanta in da je bilo od leta 2019 odobrenih že 116 novih specializacij, Cvetka skrbi, kako bo to usposabljanje kakovostno oz. sploh izpeljano. 

Bi šlo s sodelovanjem med različnimi strokovnjaki?

"Sodelovanje in interdisciplinarni pristop se je v številnih primerih izkazal kot najbolj ustrezen – tako za uporabnike kot tudi za razvoj stroke oz. strok, ki sodelujejo," pravi Cvetek, ki ne razume, zakaj ob takem povpraševanju in pomanjkanju kadrov klinični psihologi in psihiatri še kar naprej zadržujejo večjo možnost sodelovanja psihoterapevtov v zdravstvenem sistemu. 

"Talenti in sposobnosti so v določeni državi omejeni in dober voditelj si prizadeva za podpiranje, razvoj in seveda čim boljšo uporabo vseh teh kapacitet človeškega kapitala določene družbe. Elementi, ki to ovirajo (npr. monopolizacija) so lahko izredno škodljivi za družbo," je prepričan. Po njegovem mnenju je to še posebej pomembno, ker glede na nekatere raziskave s tega področja ni zaznati kakšnih pomembnih razlik v uspešnosti psihoterapevtov glede na predhodno izobrazbo.

Vse strani smo vprašali tudi, kakšen bi moral biti nov zakon o psihoterapiji. Njihove predloge, ideje in argumentacijo boste lahko na 24ur.com prebrali še ta teden.