Ko se je slovensko zdravstvo znašlo na svojem robu, se je začelo iskanje čarobne paličice. Kadrovski manko naj bi reševali z dodatnim finančnim nagrajevanjem, preoblikovanjem zdravstvenih zavodov v podjetja, povečevanjem avtonomije zdravnikov, omogočanjem koncesij, akreditacijami. Fides vseskozi grozi s skokom zdravnikov iz javnih zavodov v nekakšno zadrugo. Ob tem pa tako sindikati kot pristojne zbornice zatrjujejo, da se bojujejo izključno za paciente. Gre za svojevrstni paradoks in svetovni unikum – interesne organizacije v zdravstvu se ne borijo za svoje člane, temveč za uporabnike. Hkrati vsi zagotavljajo, da želijo ohraniti javno zdravstvo. Ključni problem pa je, kaj kateri od akterjev razume kot javno zdravstvo.
Javno zdravstvo in zdravstvena mreža
Osebno razlikujem med javnim zdravstvom in javno zdravstveno mrežo. Javno zdravstvo pojmujem kot sistem, ki je v celoti javno financiran in podvržen političnim direktivam. Cilj javnega zdravstva je namreč poslušno izvajanje zdravstvene politike. V zameno za to je politika odgovorna za delovanje sistema in tudi zagotavljanje ustreznih sredstev. Izvajalci zdravstvene dejavnosti in zdravniške službe torej zagotavljajo pokritje potreb – politika pa zagotavlja plačila preko pogodb in kritja izgub zavodov. Interes javnega zdravstva je torej zagotavljanje dobrin in storitev glede na družbene potrebe in ne glede na ekonomičnost. V takšnem sistemu so vodstva zgolj izvajalci zdravstvene politike in ne klasični direktorji. Prednost tega sistema se je pokazala v pandemiji covida-19, ko ni bilo treba sklepati novih dogovorov o financiranju ali pa novih tripartitnih pogodb. Sistem je bil podvržen odločitvam Vlade RS in pristojnega ministra.
Javna zdravstvena mreža pa pomeni sistem, v katerem je znotraj mreže pacient obravnavan enako. Gre torej za načelo, da je neka dobrina ali storitev vsem dostopna pod enakimi pogoji. Ta sistem ne pomeni, da bodo vsi pacienti do dobrine ali storitve tudi dejansko prišli. Sistem zgolj ponuja upravičenje dostopa znotraj omejenih dobrin in omejenih sredstev (nujna posledica so čakalne dobe). Koncesionar deluje kot del sistema javne zdravstvene mreže in ne kot del javnega zdravstva. Koncesionar je zasebnik, ki dela zaradi lastnega finančnega interesa. S tem ni prav nič narobe – gre za njegovo ustavno pravico. Koncesija pomeni način izvajanja podjetniške dejavnosti znotraj monopola (naravnega ali administrativnega). Koncesionarji se morajo vesti podjetniško, saj to zagotavlja njihovo preživetje in preživetje njihovih zaposlenih. Koncesionar ni dolžan razmišljati o razvoju zdravstvene mreže – upravičen je razmišljati zgolj o lastnem razvoju. Koncesionar deluje znotraj sklenjene pogodbe – ni dolžan opraviti več dela ali drugačnega dela, kot mu to nalaga pogodba. V krizi torej ni dolžan povečevati dejavnosti in manka kriti iz svojega zasebnega žepa. Koncesionar z organizacijo dela in prevzemanjem določenih tveganj poskuša maksimirati dobiček, ki ga ustvarja iz naslova prihodkov zaradi izvajanja dejavnosti. V Bergamu so v času pandemije vsi zasebniki zaprli svoje ambulante in bolnišnice – logično, pogodba jih ne zavezuje k reševanju pandemije. To je delo javnega zdravstva in ne javne zdravstvene mreže.
Država mora načrtovati kadrovske potrebe
Tudi ta nerazjasnjenost pojmov javnega zdravstva in javne zdravstvene mreže je privedla do sedanjega stanja v zdravstvu. Akterji so namreč delovali v sistemu javne zdravstvene mreže, govorili pa so, da delajo v javnem zdravstvu. Kadrovska vprašanja, terenska pokritost prebivalstva, zagotavljanje zdravstvenih potreb so del javnega zdravstva. Država (sama ali preko občin) je tista, ki mora načrtovati kadrovske potrebe in zagotavljati delovanje javnih zdravstvenih zavodov glede na trenutne družbene zahteve. Država je tista, ki mora zagotoviti zadostno število razpisanih študijskih mest na fakultetah. Država je tista, ki mora poskrbeti, da pristojne zbornice razpisujejo specializacije glede na potrebe javnega zdravstva. In država je tista, ki mora s finančnimi in nefinančnimi spodbudami zagotavljati interes diplomantov po zaposlovanju v javnem zdravstvu.
Koncesionarji niso odgovorni za reševanje kadrovskih problemov. Povsem logično in zakonito je, da koncesionarji poskušajo s plačnimi spodbudami prevzemati dober in izšolan kader. Logično in zakonito je, da poskušajo koncesionarji izvajati predvsem storitve, ki ne predstavljajo visokega tveganja ter prinašajo možnost ustvarjanja dobičkov. Koncesionarjem v tem delu ne moremo očitati nobene pokvarjenosti. Uporabljajo metode, ki so prisotne v podjetniškem svetu. Odgovornost je na strani države. Država je tista, ki s sklepanjem pogodb s koncesionarji vpliva na to, koliko kadra bodo koncesionarji prevzeli, koliko »dobičkonosne« storitve bodo opravljali.
Razlika med javno zdravstveno mrežo in javnim zdravstvom je tudi v pomanjkanju oskrbe v primeru prenehanja dela zdravnika. V primeru, da koncesionar ne izvaja več javne službe, ni odgovoren za paciente – koncesija je prenehala. Pacienti si morajo sami poiskati novega zdravnika. V primeru javnih zavodov pa je nosilec dejavnosti javni zavod in ne njegovi zaposleni. Prenehanje dela posameznega zaposlenega pomeni, da mora javni zavod poskrbeti za prehod teh pacientov k drugim zdravnikom znotraj zavoda. Povsem nedopustno je, da javni zavod takšno odgovornost prevali na pacienta. Lahko mu omogoči, da si sam izbere novega zdravnika. Če pacient tega ne naredi, je odgovornost na javnem zavodu. Če javni zavod nima zdravnikov, lahko država ali občina ob podelitvi koncesije določita tudi obveznost prevzema takšnih pacientov.
Tudi ministrstvo ne razume razlike
Tudi sedanje vodstvo na pristojnem ministrstvu ne razume konceptualne razlike med javnim zdravstvom in javno zdravstveno mrežo. Brez tega razumevanja ne bo mogoče rešiti nastalih kadrovskih problemov. Bistvena razlika je, ali se bo država odločila reševati kadrovski problem znotraj javnega zdravstva ali znotraj javne zdravstvene mreže. Reševanje kadrovskega primanjkljaja znotraj javnega zdravstva je možno zgolj s preprečitvijo prehajanja kadra h koncesionarjem ali celo v zasebne zdravstvene zavode, ki so postali priljubljeni pri zavarovalnicah (izredni možni ukrep – država ne da dovoljenja za delo takšnega zavoda ob ustrezni zakonski podlagi). Reševanje kadrovskega primanjkljaja znotraj javne zdravstvene mreže pa je veliko kompleksnejše. V primeru neustreznega reševanja bodo zdravniki in preostalo zdravstveno osebje prehajali iz javnega zdravstva h koncesionarjem. Poglabljalo se bo pomanjkanje kadra za tvegane posege znotraj javnega zdravstva. Prišlo bo do pojava, ki je bil značilen za Veliko Britanijo zaradi thatcherizma. Javne bolnišnice so postajale vedno bolj kadrovsko podhranjene in ustvarjale vedno večjo izgubo. Nujno bo treba prevetriti tudi sistem odgovornosti za zdravniške napake. V sistemu kadrovske podhranjenosti bo treba omogočiti, da ta odgovornost ne bo več na strani zdravnikov in zdravstvenega osebja, temveč na strani države. Do vzpostavitve »normalnega stanja« bo treba nujno vzpostaviti sistem nekrivdne odgovornosti za napake.
Ko torej razpravljamo o javnem zdravstvu, se moramo zavedati, da ne gre za eno od »laičnih vremenoslovskih razprav«. Treba je poznati koncepte in dejansko vsebino pojmov. V nasprotnem primeru bodo rešitve dejansko povzročale samo nove probleme.