In prav to je bilo največje razočaranje – ko povsem po naključju ugotoviš, da ti neka zdravstvena storitev pripada brezplačno, čeprav ti je zdravnik poseg predstavil kot samoplačniškega. Torej, sestra sprva ni imela prav veliko izbire, ali plača dobrih 7 tisočakov ali pa v neznosnih bolečinah počaka, da bo prišla na vrsto v kateri drugi bolnišnici. Povsod pa so, kot je znano, izredno dolge čakalne dobe. Ta situacija jo je tako še dodatno pahnila v stres. Če se je želela čim prej znebiti bolečin, je bilo seveda jasno, da bo treba zbrati ta denar.
Sestro sem vedno vozila na preglede in posege v Ljubljano. Januarja letos pa sem šla z njo tudi k zdravniku v ambulanto, ker sem se želela še sama prepričati, kakšne so možnosti, da bo ta tretja operacija prinesla rezultate. Kronična bolečina je po skoraj dveh letih že pustila posledice na njenem življenju, vsi v družini smo bili zaskrbljeni zaradi njenega zdravstvenega stanja. Seveda pa me je zanimalo tudi glede plačila. Zdravnik mi pove enako kot že prej sestri, da je operacija zgolj in samo samoplačniška. Nama pa ponudi še drugo možnost, in sicer, da jo lahko operira v drugi kliniki, kjer bi lahko bil poseg nekoliko cenejši, in obljubi, da bo poslal še ta predračun. In ga pošlje, znesek je bil dobrih 600 evrov nižji, a še vedno 6.500 evrov.
Ta zgodba mi nekako ni dala miru. Sem pač tipična novinarka tudi po duši, ves čas nekaj preverjam, sprašujem, dvomim, analiziram in tečnarim. Marca se odločim in pišem na Zavod za zdravstveno zavarovanje (ZZZS) ter preverim, ali obstaja kakšna možnost, da plačajo vsaj en del stroškov za operacijo, saj vem, da v določenih primerih in pod določenimi pogoji plačujejo tudi zdravstvene storitve v tujini.
Nato pa šok. Sporočijo mi, da je ta operacija na napotnico, ker imajo pogodbo s Kirurškim sanatorijem Rožna dolina tudi za ta poseg, torej učvrstitev hrbtenice. Vodjo oddelka za izvajanje obveznega zdravstvenega zavarovanja na ZZZS Roka Mihelčiča nato pooblastimo, da preveri, v čem je potem sploh problem.
No, na koncu se izkaže, da problema v resnici ni bilo, da operacija ni samo samoplačniška, ampak je tudi na napotnico. Po posredovanju zdravstvene zavarovalnice iz kirurškega sanatorija še isti dan pokličejo sestro in ji sporočijo datum operacije, že čez dobra dva tedna. Brez plačila, na napotnico. Konec dobro, vse dobro, bi lahko rekli, a vendar ni čisto tako. Ključno sporočilo tega članka je, da bi sestra povsem po nepotrebnem plačala to operacijo, če se jaz ne bi vmešala. Ker ona ne bi preverjala na ZZZS, zakaj ta operacija ni na napotnico.
Ona ne bi preverjala zdravnikovih besed, niti ne bi podvomila v to, kar ji je povedal. Bi pač plačala, ker bi želela, da bo čim prej rešena te agonije, ki traja že dve leti. Zdravniku povsem zaupa, ga ceni in spoštuje. Zato tudi ni dovolila, da pišem o tem. Ker ni želela konflikta. Ni želela zapletov. Ali da bi šlo kar koli narobe ...
Razumljivo. Vsi kar najbolj zaupamo svojim zdravnikom, od njih je odvisno naše zdravljenje, kako uspešno bo. Od njih je odvisno, ali bomo neko bolezen premagali ali ne, od njih je nenazadnje odvisno naše življenje, ko resno zbolimo ... In tega se vsi dobro zavedamo, zato ne želimo imeti nobenih konfliktov z zdravniki, ki nas zdravijo. Spoštovala sem sestrino odločitev, da marca o tem ne pišem. Vsi v družini smo si želeli samo na to, da pri posegu v začetku aprila ne bi prišlo do kakšnih zapletov ...
Zdaj sestra že dober mesec okreva. Prejšnji teden pa sva spet odprli to temo. In jo vprašam – ali te res ne zanima, zakaj ti je zdravnik rekel, da je operacija samoplačniška? Kaj bi on imel od tega? Zakaj se je vse to zgodilo? Ali je imel morda takšna navodila vodstva ali se je preprosto zmotil? Čeprav je to težko verjeti, ker so lansko leto, kot sem izvedela kasneje, tudi te operacije zaračunavali zdravstveni zavarovalnici. Res mi je uganka vse skupaj, ne poznam pravih razlogov, zato tudi ne želim nikogar obsojati.
No, tako mi sestra le dovoli, da pišem direktorju sanatorija in ga prosim za pojasnila.
Kirurški sanatorij Rožna dolina: Prišlo je do pomanjkljive komunikacije med zdravnikom in vodstvom
Direktor Kirurškega sanatorija Rožna dolina Robert Cugelj mi takoj odpiše, se opraviči in pove, da takšni primeri niso običajna praksa pri njih. In da nikakor ni šlo za to, da bi želel sanatorij kakor koli zaslužiti na račun pacientke, saj je cena samoplačniškega posega enaka ceni, ki jo plačuje ZZZS za takšne operacije. Kot pravi Cugelj, naj bi prišlo do napačne komunikacije zdravnika do pacienta.
Da zdravnik ni ponudil možnosti izvedbe posega na napotnico, ker naj bi bil prepričan, da posega ZZZS ne bo priznal, ker bi bila to že tretja operacija na hrbtenici. Da pa je zaradi zahtevnosti primera in bolečin pacientke iskal najhitrejši možni datum za poseg ter da je želel sestri čim hitreje pomagati.
"Od zdravnika smo takoj zahtevali, da pacientko obravnava kot zavarovano osebo in operativni poseg izvede na napotnico, kar je bilo v aprilu tudi izvedeno. Zdravniku smo podali tudi jasna navodila, da mora v primeru nejasnosti uporabe napotnice takoj kontaktirati vodstvo, ki mu bo dalo nadaljnja navodila. V danem primeru je napaka storjena na strani kirurškega sanatorija in je prišlo do pomanjkljive komunikacije med zdravnikom in vodstvom, za kar se še enkrat opravičujemo. Na srečo smo primer še pravočasno identificirali in izvedli pravilno pot obravnave zavarovane osebe," mi še piše direktor Cugelj.
Ne, gospod Cugelj, niste vi pravočasno identificirali tega problema, mu odgovorim. Sama sem se dokopala do te informacije, ker sem se osebno obrnila na ZZZS in preverjala zadeve. Kot že rečeno, sestra se s tem ne bi ukvarjala. Mislim, da večina pacientov tega ne preverja. In prav zato pišem ta članek. Da opozorim, da je kdaj treba kakšno informacijo, ki jo dobimo v zdravstvu, tudi preveriti. Pa ni nujno, da so namerno zavajajoče. Vsi se kdaj zmotimo, tudi zdravniki.
Ker sestra ne želi, da bi zdravnika poimensko izpostavila, ga tudi nisem. Težko pa sprejmem razlago direktorja kirurškega sanatorija, da je zdravnik mislil, da zdravstvena zavarovalnica tretje operacije ne bi priznala, in da zato ni ponudil možnosti na napotnico. Če bi zdravnik to mislil, bi nama to tudi omenil, tako pa o tem nikoli ni bilo govora.
In kot drugo, zakaj ne bi ZZZS plačal tretje operacije, če prvi dve nista rešili zdravstvenih težav? Ne razumem! To pač ni odvisno od pacienta, ali je nek poseg uspešen ali ne. Niti si pacient verjetno ne želi, da bi moral še tretjič pod nož. Poleg tega je bila tretja operacija tudi povsem drugačna od prvih dveh, šlo je namreč za fiksacijo hrbtenice. Zakaj bi zdravnik sploh pomislil, da zavarovalnica tega posega ne bi plačala? Tudi tega ne razumem najbolj.
Kirurški sanatorij je lani na stroške zavarovalnice opravil 24 takšnih operacij
Lansko leto je zdravstvena zavarovalnica Kirurškemu sanatoriju Rožna dolina plačala 24 takšnih operacij za učvrstitev hrbtenice brez zapletov ter dve operaciji z zapleti, mi je sporočil Damjan Kos, direktor Sektorja za informiranje in odnose z javnostmi na Zavodu za zdravstveno zavarovanje Slovenije.
"ZZZS redno in sistematično načrtuje in izvaja nadzore nad izvajanjem vseh zdravstvenih programov. Tako je lani izvedel pri vseh izvajalcih skupno 712 nadzorov, in sicer tudi na podlagi pobud in informacij, ki jih je pridobil od zavarovanih oseb, zdravstvenih delavcev in drugih. Na podlagi ugotovitev je ZZZS od izvajalcev lani terjal 2.371.218 evrov in jim izrekel tudi za 246.500 evrov pogodbenih kazni. Ugotovitve kažejo, da izvajalci zdravstvenih storitev oškodujejo sredstva obveznega zdravstvenega zavarovanja večinoma zaradi nepravilnega ali previsokega zaračunavanja storitev," navaja Kos.
"Zavarovanim osebam svetujemo, da so v takih primerih pozorni, da ne nasedajo prehitro na samoplačništvo v primeru potrebnega hitrega posega, ob hkratnih dolgih čakalnih dobah pri istem izvajalcu. Z namenom, da bi se skrajšale čakalne dobe, ZZZS nekatere operacije že vrsto let (med njimi tudi operacije hrbtenice) plačuje količinsko neomejeno. Od 1. septembra lani dalje pa ZZZS plačuje prav vse zdravstvene storitve količinsko neomejeno, zato razlogi za čakalne dobe ne morejo več temeljiti na količinsko omejenem plačevanju s strani ZZZS, na kar so se nekateri izvajalci v preteklosti izgovarjali," je še zapisal Damjan Kos.
ZZZS opozarja tudi na primere dvojnega zaračunavanja, saj gre v takih primerih za goljufijo. Da bi se izognili takšnim zlorabam, so že pred leti uvedli spletno aplikacijo, prek katere lahko vsak pacient zase preveri, katere zdravstvene storitve, zdravila in medicinski pripomočki so bili v njegovem imenu obračunani zdravstveni zavarovalnici ter v kakšnem znesku. Prav tako je na njihovi spletni strani na voljo obrazec za prijavo suma goljufij.
Največ obravnavanih primerov se je v lanskem letu nanašalo na sume goljufij izvajalcev zdravstvenih storitev, in sicer 5. V štirih zadevah so bile prijave utemeljene, v enem primeru pa je bila prijava umaknjena, še sporoča vodja Sektorja za informiranje in odnose z javnostmi na ZZZS.
KOMENTARJI (216)
Opozorilo: 297. členu Kazenskega zakonika je posameznik kazensko odgovoren za javno spodbujanje sovraštva, nasilja ali nestrpnosti.