Zamenjava identitete: v bolnišnici očitke o pomanjkljivem nadzoru zavračajo

Pred medije je stopil strokovni direktor Splošne bolnišnice (SB) Celje Franc Vindišar. Predstavil je aktivnosti, ki jih v bolnišnici izvajajo za razjasnitev izrednega dogodka zamenjave identitete dveh bolnikov, in se odzval na nekatere navedbe v medijih. 

Vindišar je uvodoma pojasnil, da so v bolnišnici svojcem obeh pacientov minuli teden predstavili ugotovitve strokovnega nadzora v bolnišnici. Predstavili so jim celotno zdravstveno dokumentacijo obeh pacientov, od začetka zdravljenja v bolnišnici do odhoda iz bolnišnice. Pojasnili so jim, da je glede na interni nadzor do zamenjave identitete prišlo v prostoru triaže, kjer pa zaradi varovanja zasebnosti pacientov ni nadzornih kamer. Namreč, tam poteka tudi preoblačenje pacientov, opozarja Vindišar, zato tam ne sme biti kamer.

Svojci pacienta, ki je umrl v bolnišnici, so povedali, da se je zdravstveno stanje njihovega očeta slabšalo že nekaj dni pred odhodom v bolnišnico v domu upokojencev, hkrati so bolnišnico opozorili, da je bila že nekaj dni prej z njim otežena komunikacija. Prav tako so nezadovoljni, da so očeta prepeljali v bolnišnico z rešilcem v polsedečem položaju, ki po njihovem mnenju glede na zdravstveno stanje njihovega očeta ni bil ustrezen. Izpostavili so, da bolj verjamejo informaciji, da je bil v času prevoza njihov oče slabo orientiran in nezgovoren, zato ni bil sposoben verodostojno povedati svojega imena, pravi Vindišar in dodaja, da o slabšanju zdravstvenega stanja bolnika že v času bivanja v DSO priča tudi dokumentacija iz doma, v kateri je navedeno, da je pacient dva dni pred hospitalizacijo kar štirikrat za krajši čas izgubil zavest in bil neodziven.

Svojci drugega pacienta, ki so bili zmotno obveščeni o njegovi smrti, so v pogovoru z bolnišnico potrdili, da so bili dan po sprejemu po telefonskem pogovoru z zdravnico seznanjeni o nestabilnem stanju njihovega očeta. Novica o slabem zdravstvenem stanju očeta jih je močno prizadela, zato ga v bolnišnici tudi niso obiskali, ker so bili preveč pretreseni. Dan po obvestilu o smrti očeta je sin prišel v bolnišnico in podpisal izjavo o odstopu od obdukcije. Stvari pokojnega očeta ni mogel sprejeti, zato jih je medicinsko osebje odložilo na voziček.

Očitke o pomanjkljivem nadzoru v Celju zavračajo

Vindišar je ostro zavrnil namigovanja, da so izredni interni strokovni nadzor opravili pomanjkljivo in dogajanje v triažnem prostoru namenoma izpustili, kar naj bi jim med drugim očitalo zdravstveno ministrstvo. "Nadzor smo izvedli skladno z zakonskimi določbami in skladno z notranjim pravilnikom," je dejal in dodal, da so nadzor opravljali strokovnjaki s področja medicine, ki niso povezani s primerom. Prav tako je dejal, da je sestra, ki je oba bolnika sprejela, moška identificirala na podlagi predaje dokumentacije s strani reševalca. Vindišar dodaja, da vodstvo zavoda nima razloga, da ne bi zaupal izsledkom opravljenega strokovnega nadzora.

Glede označevanja pacientov je dejal, da argument Ministrstva za zdravje, da gre za malomarnost bolnišnice pri ugotavljanju identitete, ne drži. Ministrstvo namreč trdi, da se je bolnik v dom za ostarele vrnil v oblačilih s priimkom pacienta, medtem ko so bili na papirjih in identifikacijski zapestnici drugi podatki. Vindišar pojasnjuje, da so na triaži pacienti identificirani na podlagi sprejemne dokumentacije, ki jo v bolnišnico pošlje dom. Stanovalci nekaterih domov imajo ob tem še zapestnice, pojasnjuje Vindišar in dodaja, da oznake na oblačilih niso predpisano sredstvo za identifikacijo pacientov. Vindišar še pojasnjuje, da je triažna sestra, ko je dobila informacijo, kateri pacient je v ambulanti, izdelala zapestnico z identifikacijo, to zapestnico pa je imel pacient ves čas v bolnišnici. Oba pacienta sta bila v bolnišnico sprejeta prek sprejemne kopalnice, ob sprejemu v bolnišnico sta se bolnika preoblekla, njuna oblačila pa so shranili v plastični vrečki v njunih bolniških sobah – vse do odhoda.

Vindišar opozarja, da nekateri deležniki nasprotujejo nošnji identifikacijskih zapestnic v domovih starejših občanov, zato bolnišnica predlaga, da bi zapestnice nosili zgolj ob prihodu v bolnišnico, nikakor pa ne v času, ko bivajo v domovih. Nov način označevanja bolnikov, ki so napoteni v bolnišnico, so že predstavili domovom za ostarele v njihovi regiji.

"Prepričani smo, da je do zamenjave identitete dveh pacientov ob sočasnem dovozu iz iste ustanove prišlo zaradi nedoslednosti in pomanjkljivosti v sistemu obravnave stanovalcev socialnovarstvenih zavodov in ostalih ranljivih skupin prebivalcev," je dejal Vindišar. Na podlagi tega dogodka so v bolnišnici oblikovali predloge za izboljšave. Kot pravijo, je potrebno izboljšati zdravstveno obravnavo prebivalcev že v domovih za starejše, podatki namreč kažejo, da je njihovo zdravstveno stanje zadnja leta slabše, za posameznega stanovalca pa je predvidenih le šest ur zdravniške oskrbe letno, opozarja Vindišar. Prav tako predlagajo obvezno identifikacijo stanovalcev, ko zapustijo okolje, v katerem živijo, in vstopajo v zdravstveno ustanovo. Vindišar še dodaja, da je nujno potrebno preveriti protokole prevoza, v dokumentacijo pa mora biti vključena tudi identifikacija. Preverjajo pa tudi protokole preverjanja identitete znotraj bolnišnice, ki jih bodo dopolnili. Na to bodo dodatno opozarjali tudi zaposlene.

Na novinarsko vprašanje, ali bi lahko bila torej smrt drugega bolnika posledica zamenjave, je strokovni direktor odgovoril, da notranji nadzor ni ugotovil nepravilnosti pri zdravljenju. Glede zdravstvenega stanja obeh bolnikov je dejal, da je pacient, ki je umrl v bolnišnici, dobil ob sprejemu delovno diagnozo urosepsa, kar je tudi botrovalo njegovi smrti v 37 urah, hkrati pa je bil v bolnišnico iz doma v Loki napoten z diagnozo stanje po možganskem infarktu, ki jo je pred leti utrpel. Drugi pacient je bil v bolnišnico napoten z diagnozo pljučnica, ki so mu jo v bolnišnici z laboratorijskimi analizami potrdili in ga temu primerno zdravili.

Sum kaznivega dejanja malomarnega zdravljenja

Ministrstvo za zdravje je sicer v torek na Policijo podalo ovadbo zoper neznane storilce zaradi zamenjave identitete dveh bolnikov v celjski bolnišnici, kar je imelo za posledico njuno neustrezno obravnavo. Kot so sporočili z ministrstva, je prišlo do kršitve navodil v zvezi s prevozi z reševalnimi vozili, kar je deloma botrovalo zamenjavi bolnikov.

Kot je ministrstvo zapisalo v ovadbi, do zamenjave bolnikov ne bi prišlo, če bi se izvajalec reševalnega prevoza Zdravstveni dom (ZD) Sevnica držal veljavnih navodil in prevoz opravil za vsakega bolnika samostojno. "To in dejavnost zdravstvenih delavcev pri predaji in prevzemu bolnikov v oskrbo, ko niso v zadostni meri preverjali njihove identiteto, so po oceni ministrstva izkazani razlogi za sum kaznivega dejanja malomarnega zdravljenja," so zapisali v sporočilu.

Ocenili so tudi, da zdravstveni delavci niso ravnali s potrebno pazljivostjo, čeprav so se lahko in bi se morali zavedati, da pri sprejemu dveh bolnikov lahko pride do njune zamenjave. Navedeno utemeljuje obstoj krivdne odgovornosti sodelujočih oz. njihove malomarnosti. V ovadbi tako ministrstvo predlaga tudi, da se presoja zlasti odgovornost organov vodenja in nadzora celjske bolnišnice in njihovo morebitno opustitev dolžnega nadzorstva, ki je izkazana tudi s pomanjkljivo obravnavo odgovornosti lastnih zaposlenih v poročilu interne komisije. Ministrstvo je prepričano, da je interno poročilo celjske bolnišnice preskopo in ciljno usmerjeno v preiskavo delovanja sevniški reševalcev, namesto da bi z razjasnitvijo okoliščin dela Urgentnega centra Celje preprečilo ponavljanje tovrstnih napak.

Spomnimo

V celjski bolnišnici je ta mesec prišlo do zamenjave identitete dveh bolnikov, ki so ju z istim reševalnim vozilom pripeljali iz Trubarjevega doma upokojencev Loka pri Zidanem Mostu. V bolnišnici so ju 7. septembra sprejeli in identificirali na podlagi sprejemne dokumentacije in informacije reševalnega osebja ZD Sevnica, ki ju je pripeljalo.

V času zdravljenja je eden od bolnikov umrl, zaradi zamenjave identitete pa so bili o smrti obveščeni svojci napačnega bolnika. Za napačno identifikacijo so izvedeli, ko so umrlega bolnika že pokopali. Drugi bolnik je umrl ta teden.

Izredni strokovni nadzor v bolnišnici je pokazal, da je do zamenjave bolnikov prišlo v triažnem prostoru urgentnega centra celjske bolnišnice ob predaji bolnikov med reševalcema ZD Sevnica v triažo.