Nazaj v prihodnost
Na jutranjem raportu, na katerem predebatiramo diagnostične izzive dežurnih zdravnikov, smo se seznanili tudi s podatkom, da je omikron dosegel že tričetrtinski delež pri sars-cov-2 pozitivnih vzorcih. V slabem tednu je omikron z manj kot desetinskega zrasel na tričetrtinski delež! Gre za tako silovit pojav virusnega izrivanja z bolj nalezljivim virusom, kakršnega ne pomnimo niti najstarejši specialisti – že prihodnji teden bo postalo brez pomena (z izjemo »starih« bolnikov v bolnišnicah) testirati na omikron, ker bo edina različica, s katero se bomo lahko okužili. In glede na njeno nalezljivost se bo treba začeti resno pogovarjati, v kakšnih okoliščinah bo množično testiranje sploh še smiselno in nam bodo rezultati testov pomagali pri odločanju. Brez tega bo trošenje denarja za več deset tisoč testov nesmiselna, saj za končno statistiko tokratnega vala vnaprej vemo – omikron bo, kot se mi je zapisalo decembra, pljusknil ter se razpršil po nas kot poletna nevihta, ki nikogar ne pusti suhega, ne glede na dežnike.
Zelo velika sprememba virusa, kot smo ji priča pri omikronu, bo za prihodnje virološke učbenike postal najbolj nazoren primer, kako virus iz bolj patogene oblike preide v manj nevaren, a bolj kužen virus, ki se nato endemizira in kot »naravno cepivo« izrine bolj patogene viruse z obličja zemlje. Nekaj podobnega je do zdaj veljalo za spremembo španske gripe (1918–1920), katere četrti val (1920) je zajel še zadnje ostanke do takrat neprekuženih ljudi. Nato je splošna prekuženost ustvarila selekcijski pritisk, da je iz »španskega virusa« nastal nov virus gripe, ki se je kot peti val uspešneje širil, a je bil hkrati manj nevaren. Ta je dokončno s sveta izrinil »španskega« (z mehanizmi večje kužnosti, virusne interference in navzkrižne imunizacije). Mehanizem manjše patogenosti petega vala je bil nov virus gripe, ki v nasprotju s »španskim«, ni več prodiral v pljuča in povzročal virusne pljučnice. To je bilo mogoče rekonstruirati iz tedanjih izvidov patologov, nikoli do zdaj pa ni bilo razrešeno, kakšni so bili takrat molekularni mehanizmi manjšega prodiranja virusa v pljuča.
Pri omikronu, ki povzroča peti val covida-19, je mehanizem slabšega prodiranja v pljuča že razjasnjen. Med več kot 50 mutacijami ima omikron tudi spremembo v proteinu S v bližini mesta za furinsko cepitev. Ta sprememba zmanjša občutljivost na cepitev proteina S z encimom transmembranska proteinaza S2 (TMPRSS2). Cepitev proteina S s transmembranskim encimom je eden od dveh glavnih načinov vstopanja virusa v celice (virusna fuzija, virusna endocitoza). Ker je opisan način vdora virusa v celice (virusna fuzija) ključen predvsem pri okužbi pljuč (njihove celice imajo veliko TMPRSS2), se omikron zaradi svoje mutacije spreminja v virus, ki je sicer zelo kužen zaradi hitre poselitve zgornjih dihal, a hkrati manj patogen zaradi slabše zmožnosti prodiranja v pljuča. Gre torej za pojav, ki zelo spominja na zgodovinske zapise patologov ob koncu španske gripe, le da imamo tokrat tudi molekularno razlago načina, kako virus spremeni svojo naravo v bolj nalezljivo, a klinično blažjo.
Opisana sprememba virusa bi bila seveda lahko razlog za olajšanje, če se ne bi omikron, verjetno zaradi dolgotrajnega razvoja v imunsko kompromitiranem posamezniku, zelo prilagodil na izmikanje protitelesom proti sars-cov-2. Pod selekcijskim pritiskom sicer slabo učinkovitega imunskega sistema gostitelja je imel čas razviti veliko mutacij, ki se izmikajo vezavi večine protiteles proti proteinu S. Z vidika izmikanja protitelesom se zdi omikron skoraj povsem drug virus, kot so bile prejšnje različice. Zato imamo pri omikronu težave s ponovnim zbolevanjem prebolevnikov s prejšnjimi različicami in tudi s slabo učinkovitimi cepivi, ki so narejena z originalno, wuhansko različico. Zelo majhen delež protiteles, ki nastane po okužbi ali po cepljenju, dejansko učinkuje, zato je treba za zadovoljiv učinek s poživitvenim odmerkom zelo povečati koncentracijo protiteles. Tako povečana koncentracija pa seveda ni stabilna in hitro upade, zato bi bilo ob nespremenjenem cepivu treba dajati poživitvene odmerke zelo pogosto, kar pa seveda ni realno.
Z imunološkega vidika je zato proti omikronu, ki bo v prihodnjih tednih okužil prav vsakega, še vedno daleč najbolj nujno osnovno cepljenje, ki poleg razmeroma slabo učinkovitih protiteles ustvari tudi dolgoživeče spominske celice T. Spominske celice nato živijo še več kot eno leto in so zmožne hitrega odzivanja na zelo široko pahljačo tarč virusnega proteina S – mnoge med njimi so skupne omikronu in originalnemu, wuhanskemu virusu. Zato se ljudje s spominskimi celicami (nastalimi po cepljenju ali okužbi s preteklimi različicami) sicer lahko okužijo, vendar redko težje zbolijo, saj imajo v nekaj dneh že organizirano imunsko obrambo. Sicer dobijo viruse na sluznico, imajo tam nekaj vnetja, širijo virus naprej, vendar ne zbolijo za pljučnico. Skratka – okužbo prebolijo kot prehlad.
Poživitveni odmerek je s tega vidika dobra, čeprav razmeroma kratkotrajna dodatna zaščita pred okužbo, ki je v odsotnosti bolje usmerjenega cepiva edina možnost za boljšo obrambo proti omikronu. Kaj več pa bo o prihodnosti epidemije mogoče reči, ko bo omikronska nevihta minila in nas bodo izkušnje držav, ki jo bodo na zelo različne načine prevedrile, najbolje poučile, kako naprej oziroma nazaj v 2019.
***
Alojz Ihan, dr. medicinskih znanosti, imunolog, pisatelj in publicist.
Prispevek je mnenje avtorja in ne izraža nujno stališč uredništva.
