Kri in denar
Sedem »pravljičnih« let se ukvarjam z nepravilnostmi, ki so vezane na poslovni model ZTM (Zavod RS za transfuzijsko medicino). Povsod, v vsakem mediju me je dosti in sam sebi postajam dolgočasen s svojimi vedno enakimi obtožbami, po domače povedano − postal sem »zlajnan«. To je moj zadnji poskus, da spremenim utečeno dolgoletno prakso avtoritarnega in v lastne finančne koristi usmerjenega delovanja ZTM. Delovanja, ki poteka s prikritim sodelovanjem tistih, ki bi morali ZTM nadzirati, upravljati in skrbeti za njegovo pošteno nedobičkonosno delovanje.
Članek je sicer nastal kot del nadaljevanja mojega prispevka v Sobotni prilogi časnika Delo 1. aprila 2023, v katerem sem pisal o zdravljenju s krvjo ter nenavadni strokovni in finančni politiki ZTM.
Takrat prispevka nisem objavil z namenom, da dam ZTM čas, naivno misleč, da jim tam ni popolnoma vseeno za stroko, njihov ugled, predvsem pa računajoč na to, da »potrebujejo nekaj časa, da uvidijo, da so novi časi in ne moreš početi na vasi, kar Slovenija v globalnem smislu tudi je, zares čisto vsega«. Napaka in moja naivnost.
Leto 1985, poletje, Novi Sad, kasarna JNA (Jugoslovanska narodna armija), ena večjih v nekdaj skupni državi. Star sem bil 19 let in do takrat sem imel status srednješolca alias frajerja, bil sem član KUD Koseski, opravljen sem imel sprejemni izpit za študij medicine v Ljubljani. Svet je bil moj, dokler se nisem znašel na ogromnem dvorišču kasarne. In spoznaval svet in ljudi, za katere nisem vedel, da obstajajo. Oboževali so narodnjake, za klenega Slovenca je bila to praviloma grozljiva glasbena izkušnja. Po mesecih tamkajšnjega bivanja pa sem jih seveda ponotranjil in si jih začel prepevati: sprva sam zase, nato kot vodja krdela. Eden prvih hitov, ki se mi je »usedel« v ušesa, je bila pesem Mitarja Mirića: »Ne može nam niko ništa, jači smo od sudbineeee ...« (»Nihče nam nič ne more, močnejši smo od usode …«) Top narodnjak.
Zame ni škoda, če izstopim s tega vlaka majavih tirnic in brez začrtane poti. A vedite, da bodo odhajali tudi mladi diplomanti fakultet na začetku kariernih poti. Tisti, ki nosijo narodovo prihodnost in dajejo smisel narodovi biti.
In ni vrag − po mojem mnenju so njegovo moč povezovanja ljudi prepoznali tudi na ZTM. Zna biti, da je Mirićev hit že več let njihova skrivna himna. Tajno društvo PGC pač, kot je pisal Anton Ingolič. V svojem odgovoru ZTM sem zapisal, časovnemu zamiku navkljub, na žalost še vedno povsem aktualne povedi.
Za ZTM je stvar jasna, in »kar ne morejo dojeti, kaj vse hudega se jim dogaja«. Pojavil se je sovražnik, zloben mož, kaj mož, beštija prava. In brez pravega razloga, najverjetneje pa zgolj in samo iz čiste hudobije, začela udrihati po njihovem kraljestvu − ZTM Ljubljana. Ta je seveda ovčica, snežna in bela, nevajena tako hudobnega vedenja, pravzaprav »immacolata« (»neomadeževana«), simbol čistosti. Kako lahko nekomu sploh pride na misel, da ne počnejo vsega prav, če pa so lahko nič drugega kot vzor vsem nam, preostalim smrtnikom, ki se bolj ali manj neuspešno trudimo v javnih ustanovah?
Šalo na stran. Nenavadno in nerazumljivo je bilo zame spoznanje, da zapisano, razen nekaj bralcev časopisa, v mojem prvotnem prispevku nikogar ni zanimalo − ne ministrstva za zdravje, ne zavarovalnice, ne protikorupcijske komisije, ne predsednika vlade kot nosilca »nekoruptivnega zdravstva«, ne zdravniške zbornice. Dobro, dobil sem svojo lekcijo. Aktiven državljan, ki ga motijo nedoslednosti, nepravilnosti in čezmerna grabežljivost, da ne rečem oderuštvo … »Kaj ga briga, bedaka,« bi porekli pravoverni, saj še mlinom na veter ni bil kos.
Očitno je Slovenija kot Uganda, ki sem jo obiskal pred petnajstimi leti. Država, v kateri vsakdo lahko počne vse. Jaz pa se bom odločil, ali bo takšna Slovenija še moja domovina. Zame ni škoda, če izstopim s tega vlaka majavih tirnic in brez začrtane poti. A vedite, da bodo odhajali tudi mladi diplomanti fakultet na začetku kariernih poti. Tisti, ki nosijo narodovo prihodnost in dajejo smisel narodovi biti.
Kakorkoli, z menoj so v odgovoru v Sobotni prilogi časnika Delo polemizirali kolega, mladi specialist transfuziolog, ki je tudi moj asistent pri predmetu »Kri« (sam sem tam redni profesor in nosilec predmeta), in člani sveta ZTM. Teh je devet in vsi so brez kakršnekoli medicinske izobrazbe. Nihče nima končane niti srednje zdravstvene šole. In ta svet ZTM od mene zahteva, da jim pojasnim razvojne načrte Kliničnega oddelka za hematologijo (KOH) UKC Ljubljana. In o teh načrtih izražajo močan dvom, pravzaprav kar menijo, da so škodljivi. Utemeljitev? Kaj sploh je to? Natančneje, to so zahtevali v pismu tedanjemu ministru za zdravje in jaz sem bil v nadaljevanju poklican k njemu na zagovor.
Moje kvalifikacije, ki zadevajo mojo hematološko bit, stroko, ki jo vodim, so: imam tri specializacije (interna medicina, hematologija, klinična farmakologija) in sem redni profesor na Medicinski fakulteti UL za interno medicino in hematologijo. V osebni bibliografiji zbirke Cobiss imam zabeleženih več kot 400 enot. S hematološkimi klinikami v Evropi in po svetu sem vzpostavil široko mrežo sodelovanja, tako da hematologi v Ljubljani dobro vemo, kam se razvija sodobna hematologija, ki ji sledimo in jo nadgrajujemo z vrhunskim specializiranim hematološkim laboratorijem. Z ničimer od naštetega se nikoli ne hvalim in se podpisujem zgolj s svojim imenom in priimkom. Včasih pa pridejo »čini« tudi prav. In tokrat je že tako. Niti na kraju pameti ne najdem razloga, da bi pojasnjeval strokovne razvojne odločitve svoje klinike popolnim laikom, ki nimajo niti osnovne medicinske izobrazbe. V visoko razvitem svetu in v vrhunski medicini morajo obstajati meje v smislu, za kaj je kdo pristojen in kaj je njegovo področje dela. Ne more vsakdo, ki ima pet minut časa, pametovati vsakemu strokovnjaku. Pravzaprav vrhunskim strokovnjakom, če sem natančnejši. Opisanega pojava v slovenski družbi resnično ne razumem. Vsakdo se čuti poklicanega soditi o vsem, kar se znajde na njegovi poti. Tudi o vrhunski medicini. Neverjetno.
Pa v nadaljevanju podrobneje poglejmo dva vzorčna primera sožitja zaslužka in stroke na ZTM. Na oba v odgovoru ZTM nismo dobili odgovora ali pojasnila.
Prvi primer: inaktivacija patogenov s psoralenom
Naj na kratko povzamem: Amotosalen (psoralen) po aktivaciji, to je po obsevanju z UVA-žarki v krvnem pripravku, povzroči razpad in poškodbo nukleinskih kislin. Poškoduje tudi genski material morebitno prisotnih bakterij v krvnem pripravku. Praviloma gre za trombocitni koncentrat (namenjen je vsem, ki potrebujejo nadomeščanje trombocitov zaradi različnih krvnih in tudi nekrvnih bolezni, na primer pri obsežnih krvavitvah po prometni nesreči), opisani postopek pa naj bi zmanjšal nevarnost prenosa bakterijske okužbe po stiku s krvjo krvodajalcev. Tako so menili na začetku, ko so pred več kot petnajstimi leti uvedli amotosalen (psoralen). A opisano nikoli ni bilo nedvomno dokazano. Nasprotno. Najnovejše raziskave kažejo, da dodatek amotosalena ne zmanjša in ne vpliva na pogostnost bakterijskih okužb, vpliva pa na delovanje trombocitov v krvnem pripravku, saj zmanjša njihovo učinkovitost za 20−25 odstotkov. Posledično se lahko, paradoksno, pojavijo celo pogostejše in obsežnejše krvavitve pri bolnikih, ki prejmejo tako obdelane trombocite, ker že krvavijo. Poleg tega dodani amotosalen (psoralen) v krvnem pripravku tega podraži za skoraj 170 evrov, število trombocitov v pripravku pa mora biti večje, zato namesto šestih krvodajalcev potrebujemo trombocite osmih.
V Sloveniji na leto porabimo okoli 5500 enot trombocitne plazme, kar stane približno 1.000.000 evrov. Zanimivo je, da v osrednji Sloveniji amotolasen (psoralen) uporabljajo, ne pa tudi na področju drugih mest, kot so Celje, Maribor in Murska Sobota. Strokovni svet za preskrbo s krvjo (SSPK), posvetovalno telo ministra za zdravje, torej ne opravlja svoje naloge, ker se ne izjasni o stroki, torej smiselnosti dodajanja amotosalena (psoralena). Sam amotosalen (psoralen) vidim kot izključno strokovno vprašanje, ki bi zahtevalo popoln konsenz stroke; ali njegova uporaba izboljša varnost in rešuje življenja prejemnikom trombocitne plazme ali pa zgolj zvišuje ceno krvnih pripravkov in polni neznane žepe. Moti pa me, ker od ZTM ni mogoče dobiti podatka, kdo je uvoznik amotosalena (psoralena) v Sloveniji, kolikšni sta njegova nabavna cena in trgovska marža ... Kot da ZTM ne bi pripadala skupnosti javnih zavodov, ki morajo omogočiti dostop do takšnih informacij. Zato se zdi povsem mogoče, da nekdo s psoralenom dobro služi.
Februarja letos je angleški Advisory Committee on the Safety of Blood, Tissues and Organs (SaBTO − posvetovalno telo za varnost krvi, tkiv in organov), ki deluje v sklopu angleškega nosilca in tudi plačnika zdravstvenih storitev NHS (National health service), ponovno pregledal starejše, a vseeno še veljavne metode zaščite pred s krvjo prenesenimi bakterijskimi okužbami in jih primerjal z novejšo metodo PI. Razlik med obema načinoma niso zaznali. Leta 2020 v vsem Združenem kraljestvu ni bilo prenosa bakterijske okužbe s krvjo, prej pa v štirih letih po ena na leto. Zaključili so, da ni nobenega dokaza, da je način zaščite z amotosalenom (psoralenom) učinkovitejši, kot so sedanji uporabljeni načini zaščite. Je pa zato precej dražji. Ergo, v Združenem kraljestvu zaščite PI ne uporabljajo.
In če se vrnem na Slovenijo: ali ni prav takšno (angleško) SaBTO poročilo zadeva, ki bi upravičila takojšnji sklic SSPK s ciljem, da določi prihodnjo usmeritev v Sloveniji? Smo tako bogati, da našim zavarovancem lahko plačujemo vse, tudi tisto, kar jim ne prinaša dodane koristi? Tako pa stroka nikogar ne zanima in denar davkoplačevalcev, ki je tudi moj, se bo še naprej zlival v neznan »psoralenski žep«. Milijonček na leto. »Sitnica«.
Drugi primer: kriobanka
To je prostor, v katerem hranijo zamrznjene celice in tkiva. V večjem delu gre za krvotvorne matične celice (KMC), večinoma avtologne, to je tiste, ki so bolniku lastne. Iz ene od njih se lahko razvije katerakoli krvna celica, zato jih uporabljamo za avtologno presaditev krvotvornih matičnih celic (PKMC) pri zdravljenju rakavih krvnih bolezni. Kriobanka deluje v okviru ZTM in za hrambo KMC za skoraj 600 hematoloških bolnikov izdaja UKC Ljubljana močno zasoljene, oderuške račune, ki jih zato sam na kliniki ne podpisujem in posledično tudi ne plačujemo ZTM.
Strošek zamrzovanja KMC, ki jih je zbral bolnik za PKMC, je enkratno dejanje. Po ceniku ZTM, dostopnem na njihovi spletni strani, zgoraj navedena terapevtska storitev stane 422 evrov. Nato k temu na ZTM zaračunajo po istem ceniku še 3,61 evra na dan, kar vključuje hrambo vseh vrečk s shranjenimi KMC, ki pripadajo enemu bolniku. Najpogosteje gre za dve do pet vrečk na bolnika. Na leto je tako strošek hrambe KMC za enega bolnika 1317 evrov. Za obdobje petih let takšna hramba znaša 6588 evrov, z začetnim zamrzovanjem skupaj 7010 evrov. V tujini je ta storitev precej cenejša, kar mi daje vedeti, da ima ZTM zanjo previsoke, oderuške cene. Zakaj je tako, še vedno ne vem.
Maja leta 2022 sem prejel dopis ZTM (podpisnika sta bila takratni direktor ZTM in eden od starejših zdravnikov specialistov), da nas z veseljem obveščajo, da jim je uspelo znižati strošek hranjenja KMC za več kot trikrat. S 3,61 evra na dan na 1,1 evra na dan. Potem ko so to ugotovili, so se želeli s kliničnim oddelkom za hematologijo (KOH) oziroma z UKC Ljubljana o tem pogajati.
Pa sem se vprašal, ali ni ZTM javni zavod tako kot KOH v okviru UKC Ljubljana? In ali ni njegova naloga kot naloga vsakega javnega zavoda, ki deluje v okviru javnega zdravstva, da ne posluje usmerjeno v dobiček, temveč prizanesljivo do davkoplačevalskega žepa − to pomeni z najnižjo možno cenovno postavko? Na pozitivni ničli. O čem naj bi se torej z ZTM pogajali?
Na KOH imamo specializirani hematološki laboratorij, vrhunski, edini takšen v državi. Smo monopolisti za veliko preiskav, ki jih opravljamo. A glej ga, zlomka, laboratorij posluje na pozitivni ničli in pazimo na to, da so naše cene storitev realne, brez preplačevanja. Zdaj smo na začetku decembra 2023, več kot leto in pol po zgoraj omenjenem dopisu. In ne boste verjeli − ZTM še vedno (zadnja preverba je bila oktobra letos) izdaja račune za hrambo KMC z več kot trikrat previsoko cenovno postavko. Kaj se je zgodilo? Nič, samo KOH ne plačuje in nikoli ne bo plačeval računov ZTM s tako oderuško ceno. Dopisa o cenovnem »rollercoasterju« ZTM hranim spodaj podpisani. Vedo pa o zgoraj zapisanem vsi »odločevalci«, začenši s tistimi na ministrstvu za zdravje. To je nasploh »tvorba, ki jo je težko razumeti«; ni pomembno, katere barve uradniki tam sedijo, kakšna je njihova politična usmeritev ..., a vedno zagovarjajo stališča ZTM. Denar je sveta vladar in le redkokatera trditev je bolj resnična.
In ko že misliš, da niže ne gre, uvidiš, da je to mogoče. Februarja letos je prišel nov dopis od ZTM, kjer je tokrat podpisan samo sedanji direktor ZTM. V dopisu so navedli, da je bilo predhodno zniževanje cene napaka in da je prava cena le kanček nižja od veljavne sedanje in znaša 2,79 evra na dan.
Nekateri si lahko privoščijo vse. Na drugi strani vsakdo ve, da takšno ravnanje ZTM ni niti »p« od poslovnega, kaj šele poštenega poslovanja javnega zavoda v lasti države. Nekoč je nekdo (ušlo mi je iz spomina, kdo) rekel: ukradli so nam državo. Bo kar držalo.
Epilog: kaj nam prinaša prihodnost
Na začetku oktobra letos smo bili četica z UKC Ljubljana povabljeni na ministrstvo za zdravje. Ne boste verjeli, agenda je bil ponovno ZTM. Pogovarjali smo se debele tri ure. Vtis z novimi odločevalci na strani ministrstva je bil vsaj zame, ob odhodu s sestanka, pozitiven. Po prihodu nazaj v UKC pa sem doživel spet trd pristanek in soočenje z lastno naivnostjo. Med pošto je bil dopis o novoimenovani sestavi SSPK, ki jo določi minister. V SSPK, ki je najpomembnejši ministrov posvetovalni organ, čigar z naskokom glavna naloga je določanje cene krvnih pripravkov za ministra, je enajst članov. Odloča večina, kar pomeni, da je potrebnih šest glasov od enajstih, da je predlog nove cene krvnih pripravkov sprejet. In krščenmatiček, ne boste verjeli, šest od enajstih članov je transfuziologov. Pet z ZTM in ena članica iz mariborske transfuzije. Ko gre za denar, glasujejo vedno brez izjeme vsi enako. Ko sem bil sam za kratek čas predsednik SSPK, jih je bilo »samo« pet. Pozneje sem z mesta predsednika odstopil zaradi nemoči, da bi lahko vplival na karkoli. So pa moje obdobje zdaj še uspešno nadgradili.
Član SSPK je po novem tudi direktor ZTM, in da ne bi bilo kdaj kaj narobe, tudi predsednica SSPK prihaja iz vrst ZTM. Tovariš Tito bi bil ponosen. Sam pa lahko zaključim, da se vse pomembno v deželi pod Alpami v zvezi s krvjo in zdravili iz krvi dogaja na ZTM Ljubljana. Vsi drugi nismo omembe vredni. Aja, pa še za denar gre. In prav zato SSPK, katerega glavna naloga je napisati nov pravilnik o določanju novih cen krvnih pripravkov, to neuspešno počne že od leta 2009. Zakaj je tako? Uporabljajo star količnik pri določanju cen krvnih pripravkov, količnik, ki je seveda ZTM v prid, saj jim zviša ceno posamezne vrste pripravka. Leta 2012 je nekdo na seji SSPK vprašal enega vodilnih zdravnikov transfuziologov, zakaj ne izračunajo in začnejo uporabljati nov, pravičnejši količnik za morebitni popravek novih cen? In odgovor, ki ga je mogoče prebrati v zapisniku s seje: »Zato ker je ta, ki ga je sestavil, nekje v tujini, in ga zato ni moč izslediti ter povprašati, kako in kaj. Novega količnika pa nihče na ZTM ne zna izračunati …«
Ko sem bil majhen, smo brali tednik Politikin Zabavnik. Na drugi strani je bila rubrika »Saj ni res, pa je«. Vedno sem jo prebral prvo. Ampak tako dobrih »saj ni res, pa je« takrat niso objavljali.
Res pa je tudi, da je zgoraj zapisano le majhen del »ZTM kolaža zgodb«. A kaj, ko nimam poslušalcev, ki bi jih zgodbe zanimale. »Lahko noč, otroci,« je vsak večer zaključil bralec radijske pravljice na Radiu Slovenija 1, ki sem jih redno poslušal zvečer na vasi pri teti Mariči. In nato sladko in pomirjen zaspal. Danes me ob pravljicah dandanašnjice, ki to niso, kvečjemu tlači nočna mora.
***
Prof. dr. Samo Zver, dr. med., je zdravnik v UKC Ljubljana in profesor na Medicinski fakulteti UL.
Prispevek je mnenje avtorja in ne izraža nujno stališč uredništva.
